急性胰腺炎诊治指南ppt课件

1、解读中国急性胰腺炎诊治指南（解读中国急性胰腺炎诊治指南（20142014）1指南要点：指南要点：l接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语l病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症l规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断断l重视脏器功能维护重视脏器功能维护l细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式2 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语 l 分级系统分级系统根据根据有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭、局部局部/ /全身并发全身并发症症以及以及病程持续时

2、间病程持续时间划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（acute acute pancreatitispancreatitis，APAP）严重程度）严重程度原分级原分级新分级新分级轻度轻度APAP（MAPMAP）轻度轻度APAP（MAPMAP）重度重度APAP（SAPSAP）中度中度APAP（MSAPMSAP）48h48h内恢复器官功能衰竭内恢复器官功能衰竭重度重度APAP（SAPSAP）48h48h以上全身或局部并发症的以上全身或局部并发症的 MSAPMSAP和持续和持续48h48h以上的器官功能衰竭以上的器官功能衰竭3l 影像学术语影像学术语 传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类APAP的临床实用

3、性不强，指南的临床实用性不强，指南新增加了新增加了间质性水肿性胰腺炎间质性水肿性胰腺炎和和坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的影的影像学术语，区分二者有重要的临床意义像学术语，区分二者有重要的临床意义v坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的的病死率病死率较间质水肿性胰腺炎较间质水肿性胰腺炎更高更高，更需，更需干预治疗，而多数干预治疗，而多数APAP患者为间质水肿性胰腺炎，临床症患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复状多可在一周内恢复v对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调1 1周后再行增强周后再行增强CTCT更有价更有价值，早期增强值，早期增强CTCT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺

4、炎及胰周坏死程度 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语4v新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5 5个术语：个术语：急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染v其中其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、是急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚的急性坏死物积聚的晚期晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗v

5、继发感染在最初继发感染在最初1 1周较少见，增强周较少见，增强CTCT出现气泡征提示出现气泡征提示感染可能感染可能 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语5lAPAP的病因的病因 病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症常见病因常见病因 胆石症胆石症( (包括胆道微结石包括胆道微结石) )，乙醇，高脂血症，乙醇，高脂血症其他病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（管造影术（ERCPERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺分

6、裂，壶腹周围癌，胰高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性腺癌，血管炎，感染性( (柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），红斑狼疮，干燥综合征），1 1- -抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等特发性特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者6l 较较20032003版版中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南，新版指，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位南更强调高脂血症在病因中的地位l 近来研究

7、显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘油率呈上升趋势，当高三酰甘油11.3 mmol/L11.3 mmol/L时，时，临床极易发生临床极易发生APAP，而高三酰甘油降至，而高三酰甘油降至5.655.65 mmol/Lmmol/L以下时，发生以下时，发生APAP的危险性降低的危险性降低l 强调增强强调增强CTCT在胰腺炎诊断中的必须要性在胰腺炎诊断中的必须要性 病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症7l 新版指南了规范了诊断流程，包括：新版指南了规范了诊断流程，包括： APAP的初步诊断的初步诊断 病因诊断病因诊断 分级诊断分级

8、诊断 并发症诊断并发症诊断 强调疾病的动态监测强调疾病的动态监测 通过评估全身状况做出完整诊断通过评估全身状况做出完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断8l 新版指南细化了各种新版指南细化了各种器官衰竭器官衰竭的表现，提出了全身炎症反应综的表现，提出了全身炎症反应综合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、胰腺脑病的合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、胰腺脑病的诊断诊断 全身炎症反应综合征诊断标准全身炎症反应综合征诊断标准心率心率9090次次/ /分分体温体温3636或或38 38 WBCWBC计数计数4 410109 9/L/L或或

9、 12 1210109 9/L/L呼吸频率呼吸频率 20 20次次/ /分或分或P P20mmHg20mmHg符合符合两项及以上两项及以上即可诊断全身炎症反应综合征，其持续存在将即可诊断全身炎症反应综合征，其持续存在将会会增加器官功能衰竭增加器官功能衰竭的风险的风险规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断9 腹腔间隔室综合征的诊断腹腔间隔室综合征的诊断膀胱压膀胱压20mmHg20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征 胰腺脑病胰腺脑病

10、是是APAP的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于APAP早期，具体机制早期，具体机制不清不清规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断10l 增强增强CTCT诊断诊断辅助检查强调了增强辅助检查强调了增强CTCT检查在检查在APAP诊断分级、随访中诊断分级、随访中的重要性，推荐的重要性，推荐CTCT扫描作为诊断扫描作为诊断APAP的标准影像学方的标准影像学方法，且发病法，且发病1 1周左右周左右的增强的增强CTCT诊断诊断价值更高价值更高，可有

11、，可有效区分液体积聚和坏死范围效区分液体积聚和坏死范围以改良的以改良的CTCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）评分作为分级诊断标）评分作为分级诊断标准准规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断11改良改良CTSICTSI评分标准评分标准规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断 评分评分44分可诊断为中度分可诊断为中度APAP或重度或重度APAP12l 分级诊断分级诊断新指南明确了新指南明确了APAP诊断标准，细化诊断标准，细化APAP分级诊断，按照分级诊断，按照改良的改良的MarshallMarshall评分

12、系统对器官功能衰竭进行评分评分系统对器官功能衰竭进行评分重度重度APAP为符合为符合APAP的诊断标准，伴有持续性（的诊断标准，伴有持续性（48h48h） 器官功能障碍（单器官或多器官），改良器官功能障碍（单器官或多器官），改良MarshallMarshall评分评分2 2分分规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断13 改良改良MarshallMarshall评分系统评分系统规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧

13、），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯氧），纯氧910 L/min （50%）14 重视脏器功能维护重视脏器功能维护l 维护脏器功能维护脏器功能 器官功能衰竭的出现和持续时间是影响器官功能衰竭的出现和持续时间是影响APAP预后的预后的主要因素主要因素 从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在APAP发病的早期，局部发病的早期，局部主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不

14、足，因此治疗强调治疗早期给予环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏控制液体复苏15 重视脏器功能维护重视脏器功能维护l 控制性液体复苏分控制性液体复苏分快速扩容快速扩容和和调控体内液体分调控体内液体分布布两个阶段，细节上注意输液的量和质：两个阶段，细节上注意输液的量和质：快速扩容快速扩容 晶胶比为晶胶比为2:1,6h2:1,6h内完成内完成调控体内液体分布调控体内液体分布 晶胶比为晶胶比为3:1,3:1,小剂量速尿小剂量速尿16 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用，以支持治疗起

15、到了积极作用，以ARDSARDS为例，临床为例，临床研究提示：研究提示： 合理的机械通气模式合理的机械通气模式 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法 指南对肾脏替代治疗提出了明确指征指南对肾脏替代治疗提出了明确指征17 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 肾脏替代治疗指征：肾脏替代治疗指征： 伴急性肾功能衰竭，或尿量伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h 早期伴早期伴2 2个或两个以上的器官功能障碍个或两个以上的器官功能障碍 SIRS SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处

16、理效果不明显伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重电解质紊乱伴严重电解质紊乱 伴胰腺脑病伴胰腺脑病且推荐采用连续静脉且推荐采用连续静脉- -静脉滤过和持续血浆滤过静脉滤过和持续血浆滤过吸附吸附2 2种联合模式种联合模式18 重视脏器功能维护重视脏器功能维护 指南强调指南强调SAPSAP的肠道功能维护：的肠道功能维护： 密切观察腹部体征及排便情况密切观察腹部体征及排便情况 及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障 强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用 在营养支持方面目前大多数国内外比较支持的观点：在营养支持方

17、面目前大多数国内外比较支持的观点： MAPMAP无需营养支持无需营养支持 SAP SAP需营养支持，肠内营养优于肠外需营养支持，肠内营养优于肠外, ,肠外在肠内营养无法肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用实施或有禁忌时使用 SAP SAP及及MSAPMSAP新指南早期给予肠内营养（新指南早期给予肠内营养（48h48h内），可先予短内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂19 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l 抗生素的使用在救治抗生素的使用在救治SAPSAP中起到重要作用，但以中起到重要作用，但以往的治疗观念存在许多误区，最常见的问题：往的治疗观念存在许多误区

18、，最常见的问题： 滥用抗生素滥用抗生素 过多的进行过多的进行“预防性治疗预防性治疗” 坏死和感染是坏死和感染是APAP最严重的并发症，也是死亡的主要原最严重的并发症，也是死亡的主要原因，因，MAPMAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益20 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l 对可预测的对可预测的SAPSAP患者预防性使用抗生素不能减少感患者预防性使用抗生素不能减少感染相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加染相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血发生肠道缺血发生l 新指南对于非胆源性新指南对于非胆源性APAP（包括各种分级程度）不推（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，荐使用抗生素，只对胆源性只对胆源性MAPMAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAPMSAP/