老年人生活自理能力评价表

1、附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日首次评估复检评估持续评估评估类别：城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人评估结论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚民族文化程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及以上出生年月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路号室居住地址街道（镇）居（村）委会路号室月综合收入（元）联系电话（或监护人电话）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入

2、（元）联系电话、目前生活状况经济状况口退休金口遗属补助口子女补贴亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：口子女口配偶口亲友其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药参数项目一：生活自理能力(主要参数)程度等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分评估事项、(1)进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独AL元成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分(2)个人卫生修饰、

3、洗澡等独AL元成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分穿脱衣服独AL元成送至床边，在部分协助在完全协助正常0分(3)穿衣在指导下自行穿脱下完成下完成轻度依赖中度依赖1分3分重度依赖5分(4)如厕及如厕、小便、大便等独AL元成能表达排便息愿,在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常轻度依赖中度依赖0分3分6分排泄重度依赖10分(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等独AL元成借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常轻度依赖

4、中度依赖重度依赖0分3分6分10分判断评分参考值参数项目一评估结论0-5分生活自理能力正常6-15分生活自理能力轻度依赖16-26分生活自理能力中度依赖27分或以上生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3.结论备注参数项目二：认知能力(主要参数)程度等级评估事顼正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1ii)£i己回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘，在提不下能记起部经提示也不能记起近期发生的事情正常轻度缺失中度缺失0分3分6分T乙力重度缺失10分(2木i己元成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等

5、确正成完在提不卜能正确完成在反复提水下能正确完成反复提示也不能完成正常轻度缺失中度缺失0分3分6分T乙重度缺失10分定向能力/V现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力正常，地、卜说、间示确物时等提正人、间在能出点空在反复提水下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等正常轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(4)判断能对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断正出能作断确判在提不卜基本能作出判断在反复提水下能作出判断，表现为判断迟缓、不决判断错误正常轻度缺失中度缺失0分3分6分力重度缺失10分判断评分参考值参数项目二评估结论0-7分

6、认知能力正常8-15分认知能力轻度缺失16-29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3.结论备注参数项目三：情绪行为(主要参数)f、程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解血稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，T背绪变化较大喜怒无常或毫无反应正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分(2)行为动作行为表现后台异常也正常偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护正常0分轻度异常2

7、分中度异常6分重度异常10分(3)沟通表达能力在交流中能否互相理解理解准确，表达清晰提不卜能听懂或进行简单表达反复提小X能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分判断评分参考值参数项目三评估结论0-1分情绪行为正常2-5分情绪行为轻度异常6-14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）一、程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分后台视力障在止常在止常环境矫正后的视视觉功能丧正常0分碍,能否安环境卜卜需要协助，力仍低下，失，生活需视全照顾

8、自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顾轻度障碍3分力照顾自顾自己分照顾中度障碍6分己重度障碍10分判断评分参考值参数项目四评估结论0分视觉能力正常3分视觉能力轻度障碍6分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3.结论备注评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1.评估总分6-17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2.自理程度正常自理半自理不能自理18-30分半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注评估结论二：确认评估结论评估小组意见:经评估，该老人生活自理能力为评估人员签字:评估小组负责人签字（盖章）单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的