2022年体外冲击波在骨科中的应用

1、体外冲击波在骨科中的应用     自1980年临床首次应用体外冲击波碎石术ESWL治疗肾结石以来，体外冲击波ESW作为一种微创治疗手段，在临床上得到了越来越广泛的应用。如今，ESWL术不仅使泌尿系结石手术率下降到不超过5%，而且已应用于其它部位结石的治疗，如胆囊结石、胆总管结石、胰管及唾液腺结石等。而最令人鼓舞的是ESW在骨科中的应用，ESW对骨不愈、网球肘、肩周炎、跟骨痛等疾病的有效治疗使其在临床应用上的价值甚至超过了碎石术1,2。北京积水潭医院泌尿外科黄广林 一、冲击波的物理性质：    冲击波的本质是声波的一种，所以具

2、有声波的一般性质，当其在具有一样声阻抗的组织中传播时，能量不衰减。冲击波在介质中的传播可以理解为压力的张弛在三维方向上的扩散，且波峰的到来伴随着压力的骤然升高。压力的张弛又引起了介质局部密度的变化，所以冲击波的传播也可以理解为介质在传播方向上的不断压缩与松弛。在两种介质的交界面，冲击波也会产生反射、折射及散射等现象，从而使能量衰减，能量衰减的多少同所通过的介质有关。冲击波具有如下物理特性：波峰压力最高可大于100Mpa500bar，一般情况下为5080Mpa，升压速度极快10ns，波谷压力为负10 Mpa，波长极短10s，频率范围较宽，一般在16Hz20MHz。1,2  &

3、#160; 有三种方法可以产生冲击波：液电、电磁和压电。这三种技术都可以将电能转化为机械能。液电冲击波是最早用于医学的冲击波，它的产生原理类似于汽车火花塞的放电，高压电容通过两个相对的电极在水中放电，所产生的热量使周围的水在瞬间蒸发生成气泡，气泡的急速膨胀和随后的破裂所产生的脉冲就形成了冲击波。将放电电极置于椭圆的第一焦点F1，通过椭圆反射体，可以将冲击波能量聚焦于椭圆的第二焦点F2上，临床中将结石或所要治疗的部位置于F2即可。电磁冲击波的产生需要一个电磁线圈和一个金属膜，脉冲电流使电磁线圈产生交变磁场，作用于金属膜使其产生往复震动，所产生的冲击波那么通过一个声透镜聚焦。压电冲击波的产生依赖于

4、压电效应，压电陶瓷在电场的作用下自身会膨胀，节律性的电场作用使压电陶瓷不断膨胀和缩小，大量一般1000片压电陶瓷片被预置于球体的内外表，所产生的冲击波即自动聚焦于焦点。1,2    冲击波对组织及结石的作用主要由两局部组成，直接作用及间接作用。直接作用即冲击波的压力直接产生的作用，间接作用那么是由于冲击波的“空化效应产生的。不同组织的声阻抗不同，冲击波在声阻抗相近的组织中传播时，其能量衰减很小，而当其遇到声阻抗相差很大的组织时，在两种组织的界面上会释放能量，产生压力和拉力，从而可以击碎较硬的物体。“空化效应是指在外力作用下，使存在于液体或组织中的气体溶于液体中重新

5、回到其气体状态的现象。冲击波波谷的负压在水中或液体中可以产生拉力，从而产生气泡，所形成的气泡携带着巨大的能量，当气泡破裂时这些能量就被释放出来，对组织或结石产生作用3,4,5。在体外震波碎石术ESWL中，直接的压力及“空化效应在击碎结石的过程当中有协同作用，都很重要，如果去掉“空化效应，那么碎石效果大大降低4,6,7。 二、冲击波在医疗中应用的历史：    冲击波对人体组织作用的最早报道源于二战时期，当时人们发现深水炸弹可以造成远离爆炸中心的战士死亡，尽管死者外表无任何伤痕，但解剖后发现死者的肺组织受到了严重损害。随后，在二十世纪五十年代，开场了对冲击波

6、的系统研究，发现液电冲击波可以击碎水中的陶瓷，第一台液电冲击波发生器于此时在美国申请了专利。五十年代末，冲击波的物理特性得到广泛研究。19661971年，德国开场研究冲击波对动物组织的作用，研究发现，冲击波在经过肌肉、脂肪及结缔组织时几乎不产生损害，完整的骨组织在冲击波的作用下也无受损迹象，冲击波传播的最正确媒介物是水或与人体组织声阻抗相近的凝胶，冲击波对肺、脑及腹部器官的作用也得到研究。此次研究导致用体外冲击波治疗肾结石的设想。1971年，Haeusler和Kiefer首次进展了冲击波碎石的体外实验。1980年，进展了世界上首例人体肾结石的体外碎石治疗。 2   

7、; 1986年，首次进展了冲击波对伤口愈合影响的观察，结果发现低能量的冲击波可以促进伤口愈合，而高能量的冲击波那么延缓伤口愈合。这次实验导致了冲击波能否促进骨折愈合的猜测3,7。在此之前，人们已经作了大量研究来寻找促进骨折愈合的方法，发现电刺激、电磁场、直流电、压电效应及低强度脉冲超声等对骨折愈合有促进作用，但没有一种方法在临床中得到广泛应用。1986年，Haupt首次进展了冲击波治疗骨不愈的动物实验，结果发现冲击波可以促进骨折愈合。1988年，Haupt首次成功地将冲击波用于骨不愈病人的治疗，并申请了专利US patent No. M 1139,1989。此后，广泛开展了用冲击波对骨折不愈合

8、及延迟愈合病人的治疗。2用冲击波治疗骨科慢性疼痛性疾病的想法首先起源于肩部钙化性肌腱炎calcifying tendinitis。最初的想法是用冲击波将钙化斑击碎有可能使疼痛缓解及活动障碍减轻。1990年，第一次报道了用冲击波治疗肩部钙化性肌腱炎，治疗的成功使人们想到将冲击波用于其它慢性疼痛性疾病的治疗，随后出现了用冲击波治疗网球肘tennis elbow、跟痛症painful heel syndrome的报道。由于碎石机是为治疗泌尿系结石而设计,所以在治疗骨科疾病时存在许多缺点,有鉴于此,1993年诞生了第一台专为治疗骨科疾病的体外冲击波发生器OssaTron，瑞士8。目前，冲击波治疗骨骼肌

9、肉疾病在欧洲及中国台湾都得到了广泛应用，并成立了国际冲击波治疗骨骼肌肉疾病协会International Society For Musculoskeletal Shockwave Therapy，ISMST3。 三、冲击波治疗骨科疾病的方法：    因为开场没有专用于骨科的冲击波治疗机，所以都是用碎石机来作研究或治疗，由于所用的碎石机型号不同，其输出能量及能量的表达方式也不同如kV，bar，mj/mm2，而每位学者在治疗时所采用的具体能量和脉冲数也各有差异，并且所用的实验动物也不同，所以造成研究结果之间比拟混乱，没有可比性。早期的观点认为低能的冲击波主

10、要用于疼痛性疾病，而中高能的冲击波可以诱导骨形成3。Rompe等试图将能量分为高、中、低三个等级，根据他们的标准，第二焦点的能量密度为 0.080.28 mj/mm2时为低能量，0.280.6 mj/mm2时为中能量，0.6 mj/mm2时为高能量。Seil那么将0.040.12 mj/mm2定为低能量，0.12以上为高能量。Loew将低于0.12 mj/mm2的称为低能量冲击波，将0.20.4 mj/mm2的称为高能量冲击波。而能量上下的具体界定目前仍无定论3,9。    文献中所采用治疗骨不愈的能量范围很广，从1428kV及0.240 mj/mm2不等，冲击波

11、脉冲数从100012000次不等，Kazuo Ikeda应用新型ESW治疗机可以产生较普通碎石机高36倍的能量，冲击波击发数仅为100800次，产生了较好的临床效果。所以采用较高能量治疗骨不愈似乎是个趋势，但由于在治疗中会产生难以忍受的疼痛，所以需要麻醉10。而18kV以下的能量病人能够很好耐受，不需麻醉是其优点9。研究说明，冲击波对于肥大型骨不连治疗效果较好，而对于萎缩型骨不连效果差，说明骨折局部的血运好坏对冲击波治疗成功与否至关重要。而骨折间隙大于5mm的治疗效果也差，所以选择病例时一般要求骨折间隙不能太宽。一般冲击波治疗一次即可，大多数资料显示冲击波治疗后会在3个月内产生效果，所以如果3

12、个月后仍无效果，那么可以再进展一次治疗9,10,11。    对于骨科疼痛性疾病，一般将冲击波的焦点定于痛点部位进展治疗，所采用的能量相对较低，一般为1418 kV及0.20.6 mj/mm2不等，冲击波脉冲数10003200次不等，治疗13次，间隔时间一般为1周。1219    由于在声阻抗不同的两种介质的交界面，冲击波会产生反射、折射及散射等现象，从而使能量衰减，能量衰减的多少同所通过的介质有关，在空气中能量衰减最大，是水中的1000倍。所以在水囊与皮肤的交界面，需涂抹超声用凝胶来防止皮肤损伤，否那么容易产生皮肤瘀斑。由于肺组织含

13、气对冲击波高度敏感，所以肋骨疾病不能用冲击波治疗，而且治疗焦点靠近肺组织时，需用挡板保护肺组织免受损害。肠道中也含气体，冲击波需通过肠管时，最好用导泄剂将肠管排空。在治疗中，冲击波还需避开大的血管神经及内固定物如钢板，但髓内针不会对治疗造成影响。3    冲击波治疗的禁忌症有：1血友病及凝血障碍性疾病；2心脏支架或心瓣膜置换术后病人；3严重心律失常；4急性感染；5怀孕；6以下组织位于治疗范围内也属禁忌：肺、脑或脊髓、骺板、恶性肿瘤。3,10 四、冲击波治疗骨科疾病的疗效：    首先明确一下骨不愈的概念和治疗现状。临床上一般

14、将大于6个月仍缺乏愈合迹象的骨折定义为骨折不愈合，发生率为0.510%13,20。手术行内固定或外固定加植骨仍是目前治疗骨不愈的金标准，成功率8694%7,20。体外冲击波作为一种微创治疗手段，正逐渐成为治疗骨不愈的首选方法，成功率6090%。3,101991年，Valchanou报道用液电冲击波对活体兔股骨作用，可以造成骨折伴细小的骨碎片0.13mm及局部血肿；对离体人骨作用可以产生无数骨碎片及微小裂隙。随后对79例骨折延迟愈合及骨不愈的病人实施ESW治疗10004000shock，10001700bar，治愈率85.4%。1992年，Haupt等用冲击波作用于大鼠肱骨骨折部位，结果显示同对

15、照组相比，冲击波治疗组可以明显加快骨折愈合过程。Wang等8作了用冲击波2028kV,10006000shocks治疗骨不愈的前瞻性研究，治疗72例长骨骨不愈病人，发现骨折愈合率在治疗后3个月、6个月、12个月时分别为40%、60.9%和80%。Rompe等21用冲击波0.6 mj/mm2,3000shocks治疗43例骨不愈患者，平均4个月27个月后，治愈率为72%。Schaden10报道用冲击波2028kV,100012000shocks治疗155例骨折延迟愈合及骨不愈病人，随访3月4年，治愈率75.7%，所以他建议把冲击波作为治疗骨不愈的首选方法。   &#

16、160; 跟痛症最常见的病因是足底筋膜炎plantar fasciitis，足底筋膜位于足底皮下脂肪组织深面，张于跟骨与脚趾之间以维持足弓。长期的炎症可以导致于跟骨附着处出现骨刺，但骨刺可能并不是疼痛的原因。跟痛症最典型的病症是起床后患足着地后疼痛及行走后加重，有时疼痛持续一整天。尽管疼痛有可能自行缓解，但大多数病人因不能忍受而寻求医疗帮助。保守治疗方法包括理疗、夜间夹板固定、非类固醇抗炎药、局部类固醇注射、穿特制的鞋等，保守治疗无效时可以手术治疗行筋膜松解12,13。文献报道ESW治疗跟痛症的成功率从3488%不等3,12,13，这可能与使用的碎石机型号各异、治疗参数各不一样以及效果评价标准

17、不一有关。Ogden等13在FDA的支持下第一次用随机、对照、双盲的方法进展了ESW治疗跟痛症的前瞻性研究，使用OssaTron体外冲击波发生器治疗320例病人病史6月18年，3个月后治疗组成功率比对照组高出56%，由此跟痛症成为第一个被FDA批准用冲击波治疗的骨科疾病 3。    网球肘在一般人群中的发病率约为0.4%，而在网球运发动中那么发病率超过50%。冲击波治疗网球肘的成功率为4873%3,14,18。2002年和2003年，FDA分别批准了用低能和高能冲击波发生器治疗网球肘18。冲击波治疗钙化性肌腱炎的成功率4770%3,15,16，有望成为FDA随后批

18、准用冲击波治疗的骨科疾病。    由于疼痛是一种主观感觉，所以评价疼痛性疾病的疗效至今仍缺乏客观标准，目前临床上主要采用各种主观评分法，如视觉模拟评定法visual analog scale,VAS、疼痛100分评价系统A 100-point scoring system、RAND36条安康量表(The Rand 36-Item Health Survey)及Roles-Maudsley评级法(The Roles and Maudsley scale)等12,18。    一些学者试图通过影像学手段来观察疗效。正常足底筋膜的厚度应4m

19、m，足底筋膜炎的影像学表现包括足底筋膜增厚、局部软组织及筋膜周围组织水肿、跟骨骨髓水肿及跟骨骨刺等。Zhu等19用核磁观察了冲击波治疗足底筋膜炎的短期效果，发现在冲击波治疗后24小时内，最明显的变化是原有的局部软组织及筋膜周围组织水肿程度加重及范围扩大，而足底筋膜的厚度及信号强度并没有太大改变，跟骨骨髓水肿及跟骨骨刺在治疗后也没有太大变化。Hammer等17用B超对冲击波治疗足底筋膜炎的效果作了较长期观察，发现6个月后足底筋膜的厚度较治疗前明显减小，而且足底筋膜厚度的减小程度与患者疼痛减轻及行走改善的程度成正相关。 五、冲击波治疗骨科疾病的机理：   

20、早期的研究说明，冲击波促进骨愈合主要靠其直接的机械作用。人体几种组织的声阻抗如下：水1.53，脂肪1.38，肌肉1.70，骨7.80。而泌尿系结石的声阻抗为6.25(105kg/m2s)。骨组织的声阻抗类似于泌尿系结石，而于软组织的声阻抗相差很大。实验研究说明ESW对骨组织直接作用可以造成骨膜下出血，产生微骨裂、微骨折和大量细小的骨碎片(0.13.03)，并有血肿形成即造成一种新鲜骨折。这些反响可以刺激骨痂形成，促进骨折愈合11,22。冲击波对骨膜的作用主要由冲击波经过骨皮质时产生的反射波引起16。    有实验观察到，冲击波作用于髂骨，可以引起局部的骨细胞坏死及

21、随后的成骨细胞增殖。“空化效应可能是细胞损伤的原因，“空化效应可以产生自由基破坏细胞的抗氧化防御系统。3    细胞因子在骨折愈合过程中有重要作用。骨形态发生蛋白bone morphogenetic proteins,BMP在骨骼发育及骨折愈合过程中扮演重要角色，2003年Wang等23报道冲击波可以刺激骨折部位成骨及成软骨的前体细胞增殖和分化，促进BMP-2，BMP-3，BMP-4及BMP-7在前体细胞、未成熟软骨细胞及成骨细胞中的表达，从而增加骨痂形成和促进骨折愈合。高能冲击波产生新的骨折血肿还带来大量的细胞因子，其中包括:BMP、TGF、胰岛素样生长因子(I

22、GF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)等。它们对细胞增殖与分化及新骨的形成都有诱导和调节作用。然而，冲击波促进骨愈合的机理还远未完全说明。冲击波治疗骨科疼痛性疾病的机理尚未说明，有学者认为冲击波治疗跟痛症、网球肘等疾病的机理在于冲击波刺激或重新启动了受累肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使其血供增加，带来新的生长因子及适宜的干细胞诱导生成更为正常的组织17。由于筋膜、肌腱、韧带等软组织与其所附着骨的声阻抗不同，冲击波还可能通过松解组织粘连而起到治疗作用。也有学者认为冲击波止痛的机理可能是过度刺激止痛，类似于经皮神经肌肉刺激。最初的止痛效果

23、可能来自细胞膜通透性的改变或增加，突触膜散失了产生动作电位从而激发疼痛反响信号的能力。12,13,24 六、冲击波治疗的副作用:     在用冲击波治疗骨科疾病的过程中，一个让医师关心并且非常重要的问题是冲击波是否会造成周围组织损伤，尤其是血管神经损伤。尽管最初的研究显示冲击波对器官和组织未造成损伤，但随后的动物实验和临床应用说明冲击波可引起各种急性和慢性并发症25,26。在肾结石的治疗中，10%的病人会出现皮肤瘀斑及破损3。很明显，肺组织是最易受到冲击波损伤的组织，10 MPa压力即可引起肺泡内出血，所以在冲击波治疗中，肺组织总是很好地被保护起来。19

24、90年，Delius用80 MPa -1500shock的冲击波作用于小猪的肝脏和肾脏，发现可产生广泛的包膜下瘀斑，但实质改变局限在焦点区域。肾实质内有弥漫性的出血及血肿，镜下可见与之相关联的小静脉及毛细血管破裂；在肝实质内，仅见散在点状出血，有小静脉血栓形成。McCullough发现用冲击波以20kV-1500shock作用于小鼠卵巢，将会产生镜下出血及血管增生；Yeaman观察到冲击波作用于未成年小鼠的胫骨，将会在生长板上造成缺损从而影响长骨生长。研究说明，冲击波对软组织的损伤主要是血管损伤，而且一般是小血管及毛细血管损伤20,25。Schelling等发现冲击波可以像电刺激一样使蛙坐骨神经产生动作电位，他们同时也发现冲击波并不能直接刺激神经，而冲击波引起的“空化效应可能才是刺激因子，神经刺激可能也是临床治疗中引起疼痛的一个因素。冲击波似乎还可以引起轴突内容物扭曲，使细胞膜张力增加，从而导致细胞膜通透性增加和去极化，使其机械敏感性增强3。Dahmen等报道了用冲击波治疗背痛的效果，这是冲击波用于脊柱疾病治疗的唯一报道，由于冲击波对大神经及脊