流行病学复习思考题及答案

1、复习思考题1 .临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？临床流行病学的定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4个特点。1.在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2.以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3.由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的

2、防治；4.对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。2 .临床流行病学研究中测量应注意什么？临床流行病学研究中测量应注意：（1）试验的措施要有反应性和可度量性；试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。（2）测量的方法要有敏感性和特异性；良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。（3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。3 .临床流行病学评价内容有哪些？临床流行病学评价内容：1）研究设计方案：选

3、题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。2）临床意义的评价:3）研究结果的统计学分析和评价：描述性统计与推断性统计（显著性检验）。4）研究结果的卫生经济学评价：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。5）临床适用性4 .何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素？横断面调查：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。病例对照研究：选择患有某特定疾病的

4、病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。队列研究：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局（outcome）发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因。危险因素：导致疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险因素。5 .临床流行病学研究常用抽样方法有哪些？抽样工作应遵循哪些原则？临床流行病学研究常用

5、抽样方法：目前在流行病学调查中使用的抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。抽样工作应遵循的原则（抽样调查的原则）：1.保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2.必须随机抽样；3.足够的样本含量；4.抽取的调查对象分布均匀。6 .何为科赫法则？科赫法则：即该传染因子在每个病例均存在；此微生物必须能分离到并纯培养；将此微生物接种于易感动物应当引起特异疾病；从被接种的动物能够分离出该微生物并加以鉴定。7 .简述病因的探索的程序与方法？病因的探索的程序与方法：（一）收集基础资料：通过病例报告、病例系列研究、生态学研究、横断面调查以及探索性病例对照研究等方法可以为形成病因假设提供

6、基础资料。1 .病例报告：病例报告是就一例或少数病例所观察到的新问题进行报告，报告的内容涉及到临床表现、诊断、治疗、转归、病理或病因线索等某方面的珍稀所见，其意义在于提供病因线索，对病因研究可能很有启发。2 .病例系列研究：病例系列研究是对一些同样病例进行分析，往往能发现一些共同的特点，对于病因研究可能大有裨益。3 .生态学研究：是以人群（可国家、省、县、单位等为观察单位）为单位收集某暴露因素与疾病的资料，以分析暴露因素与疾病的联系。4 .横断面调查：通过横断面调查，以描述疾病的三间分布，通过对分布的分析比较，提出疾病的可能的病因假设。5 .探索性病例对照研究：探索性病例对照研究是探讨诸多暴露

7、因素与疾病的关系，找出其中与该病存在关联的病因线索。（二）形成病因假设1 .求同法：果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。2 .求异法：如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。3 .共变法：当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。4 .类推法：当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。5 .剩余法：采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。（三

8、）检验病因假设：应用描述性流行病学方法获得疾病的分布特征，进而提出病因假设。但它是否确切，尚需专门设计的分析性与实验性流行病学方法来检验这个病因假设。最常用的是验证性病例对照研究，可以反复多次进行检验，然后再用队列研究来验证因果联系。必要时可进一步应用流行病学实验研究来验证其因果联系。由于实验性研究是在便于控制的条件下进行的，且随机分为实验组和对照组，两者均衡性好，可比强，从而可获得更可靠、更科学的资料来验证因果联系。8 .简述病因推导的步骤与方法？观察到的联系十那过测量相对危险度来确定排除偏倚（系统误差、虚假联系）丁四口检讨研究设计、资料收集有无缺陷来识别排除混杂（间接联系斗雨检讨研究设计、

9、资料分析有无缺陷及专业知识来识别排除机遇（随机误差）J亚统计学检验来识别一应用病因推导的准则作出判断综合分析，抽象耐T（一）排除虚假联系和间接联系：病因必须与疾病有联系或称相关，二者存在密切的数量关系。联系有四种可能，即：偏倚或虚假联系、混杂或间接联系、随机误差、因果联系，在判断是否因果联系前必须排除虚假的联系及间接的联系的可能，然后进行病因推导。（二）应用病因推断标准进行因果联系判定：1.关联强度；2.时间顺序；3.可重复性；4.合理性;5.生物学效应梯度关系；6.一致T7.特异f8.实验证据；9.相似性。9.简述病因推断标准？病因推断标准：1 .关联强度：关联强度以RR值或OR值来测量。一

10、般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR>3或RRC0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR>10或RRC0.1,则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。2 .时间顺序：关联的时间性有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的惟一必要条件。3 .可重复性；关联的可重复性某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要的，因为所有研究得出同样错误的可能性极小。4 .

11、合理性：关联的合理性即医学上言之有理，对于关联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性就大一些。5 .生物学效应梯度关系：生物学效应梯度关系是指疾病的频率（如发病率、死亡率和患病率）或关联强度随着暴露剂量增高（或降低）或时间延长（或缩短）而变化，称为生物学效应梯度关系。若存在生物学效应梯度关系，则成为因果关系的可能性就大。6 .一致性：关联的一致性如果某因素是某病的病因，则该因素应能解释该病的所有人群现象。7 .特异性：关联的特异性来源于Koch法则，严格的特异性是指病因与疾病有严格的对应关系，即某因素只能引起某疾

12、病，而某疾病只能由某因素引起。8 .实验证据：实验证据即观察到的两事件之间的联系可得到实验流行病学或实验室研究的支持。9 .相似性：关联的相似性，如果已知某化学物有致癌作用，当发现另一种类似的化学物与某种肿瘤有联系时，则两者因果关系成立的可能性较大；已知某因素导致某病或某些临床表现，而未知疾病的临床表现（特征）与该病的临床表现或特征相似，而且与该因素也存在关联时，则未知疾病与该因素存在因果关系的可能性较大。10 .简述诊断试验研究时选择研究对象要点？为了保证研究对象具有较强的代表性，选择研究对象应把握以下要点：1.病例组应当包括该病的各种不同临床类型：轻、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的

13、；有、无并发症；治疗过、未治疗过等。2.对照组应选自确实无该病的其他病例，并且应包括易与该病相混淆的其他疾病，一般不能只选正常人做对照。3.病例组、对照组均应是同期进入研究的连续样本或者是按比例抽样样本，而不能由研究者随意选择。11 .何为金标准？常用的金标准有哪些？标准诊断方法也称为“金标准”，是指临床医学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。常用的金标准：病理学诊断（组织活检或尸体解剖）；外科手术发现；特殊的影像诊断（如冠状动脉造影诊断冠心病）；病原学诊断；临床综合诊断；长期随访获得的肯定诊断。12 .何为真实性、可靠性、预测值、似然比、ROCffl线？真实性：是指诊断试验测量

14、值与实际值的符合程度。评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确诊断指数等。诊断试验的可靠性：又称精确性或可重复性，是指诊断试验在完全相同条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。预测值：是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。阳性预测值指试验阳性者中患该病者的可能性。阴性预测值指试验阴性者中真正为非患者的可能性。似然比：有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，称之为似然比。是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，似然比可以全面反映诊断试验的诊断价值。ROC曲线：受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准时的灵敏度为纵坐标，误诊率为

15、横坐标绘制所得的曲线。它表示灵敏度与特异度之间的相互关系。ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。13.简述诊断试验的评价方法与指标？诊断试验的评价内容与指标：真实性、可靠性、预测值、似然比、受试者工作特性曲线诊断试验的评价指标：应采用真实性（灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、正确诊断指数）、似然比（阳性、阴性似然比）、预测值（阳性、阴性预测值）。诊断试验研究的评价标准：1.是否与金标准进行同步独立盲法比较；2.研究对象的来源与构成情况是否清楚；3.样本含量是否足够；4.对“正

16、常”值的定义是否准确、合理；5.诊断试验的评价指标是否合适；6.诊断试验的可靠性高低；7.作为整组诊断试验的组成部分的试验应检测其贡献率；8.是否详细介绍具体方法与注意事项；9.是否进行效用分析与适用性分析。14 .简述确定诊断标准时应遵循哪些原则？确定标准时应遵循的原则：鉴别诊断试验的繁简程度；漏掉一个可能病例的后果是否严重，早诊断疗效佳取高灵敏度，反之取高特异度；隔一定间隔期后再一次检查的可能性；该病的患病率：患病率高时诊断标准要放宽，以减少假阴性；患病率低时诊断标准要严格，以减少假阳性。一旦选定了标准，就必须严格执行，不允许随意更改。15 .简述提高诊断质量的方法？提高诊断质量就是提高诊

17、断指标质量、提高诊断方法的质量与可靠性。可从以下几个方面加以考虑。1.尽量选用客观指标。2.选择正确而合适的指标，对计量指标则应考虑合适的分界值，使其有尽可能高的灵敏度和特异性。3.对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标化。4.联合试验5.建立专科门诊。6.转诊和会诊。7.高危人群或有特殊临床表现人群。16.何为临床试验？简述临床试验的基本特征？临床试验：是以临床病人为研究对象随机分为实验组与对照组，实验组给予新药或新疗法，对照组给予标准（经典）疗法或安慰剂或不给予任何措施，追踪并比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与毒副作用的一种前瞻性研究。临床试验的基本

18、特征：1.临床试验是实验性而非观察性的研究。2.临床试验有严格的平行对照。3.临床试验属于动态队列的前瞻性研究。4.临床试验应特别注意受试者的安全性和依从性。5.临床试验的效应要有科学的评价方法。17.简述临床试验设计的基本要素及其应注意或把握的要点？临床试验设计的基本要素：临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象所产生的效应。临床试验设计应围绕研究因素、研究对象和试验效应等3个基本要素展开。（一）研究因素：给研究对象以处理因素，目的是观察其效应，结果是肯定还是否定假设。在确定研究的处理因素时，必须充分估计其效应能否达到验证假设的预期目的。因此，应注意下列问题。1.处理因素的性质

19、和强度。2.处理因素的灵敏度和特异度3.处理因素的数量。4.处理因素的标准化。（二）研究对象：研究对象是根据研究目的要求。临床医学研究的对象，除了确定参考值和选择正常对照选用健康人外，多数的研究对象是病人。在一些医疗机构中得到的病例，只是该病种（总体）中的一小部分（样本），这一小部分的样本病例，并不是从该病总体中随机取得的，这样就不能保证其样本的代表性。为了解决这个问题，在确定研究对象时，必须注意两个方面：一是在什么样的人群范围内选择样本，要求样本是在同质总体中选取的；二是样本的数量。在设计时，应考虑下列问题。1.诊断标准：研究对象必须能正确反应处理因素的效应，与研究目的密切相关，所以，诊断应

20、严格按照统一的标准。必要时，还应规定病理类型、病情轻重、病程长短，有无合并症等。目的在于保持齐同（均衡），以便观察，确切地反应出所加处理因素的效应。统一诊断标准，在多单位协作研究时尤为重要。2.样本代表性：病例来源的群体，必须符合研究要求的范围。3.对处理因素的反应性：要求不仅灵敏度高而且特异度强。4.合作性和安全性：原则上，临床试验都应取得受试对象的同意，只有自愿合作，依从医嘱，才能主动配合，使研究工作得以顺利进行；如果出现不依从性或失访现象，应对资料作相应处理。同时，也应保证受试对象的绝对安全，作好充分估计，不会出现明显副作用和影响其原来病情、病程及预后才予入选。一般禁忌使用危重患者。这些

21、都是临床试验必须具备的医德要求。（三）试验效应：临床试验是通过研究因素在研究对象身上产生的试验效应来验证或说明研究成果的。可以说临床试验基本的研究结果只有运用恰当的效应指标才能表现出来。因此，试验设计的一项重要工作是寻找一些能反映效应的指标，如发病率、死亡率、治愈率、缓解率、复发率、毒副作用、体征的改变和实验室测定结果等。疗效评价研究必须有明确的疗效判定标准，特别作为最终确定疗效的指标，应简单、明确、客观。18 .简述临床试验确定效应指标应遵循哪些原则？效应指标的选择原则：客观性：定量指标一般以客观记录为主，定性指标也应尽量用客观方法记录，避免主观心理因素造成偏倚。特异性：要与研究目的密切相关

22、，能确切反应处理因素的效应，因而要尽可能选用特异性指标，以防止非处理因素的干扰。灵敏性：对处理因素要能灵敏地反应出来。由于医学实验方法日新月异，故应根据专业知识、研究目的和要求，选用新的灵敏指标。稳定性：任何实验指标都要求稳定性好，能被不同时间、地点和操作者重复证实，误差应在允许范围之内。结局性：尽可能选用结局性指标，少用中间性指标。19 .简述临床试验设计的基本原则？临床试验设计的基本原则是：设置对照、随机分组、盲法实施、重复原则。（一）设置对照的原则：一致性原则，对等原则。对照的种类与方法：随机同期对照，空白对照，安慰剂对照，交叉设计，自身对照，非随机同期对照，历史性对照，（二）随机分组：

23、方法有简单随机分组，区组随机法，分层随机法（三）盲法实施：在试验实施过程，有必要不让一方或双方知道试验内容，以排除可能的信息偏倚，使研究结果具备客观性、可靠性和真实性。有单盲法、双盲法、三盲法。（四）重复原则：重复是指样本含量的大小或重复实验次数的多少。由于生物个体间有差异，抽样研究中抽样误差总是存在的。单纯以一个观察单位的观察或实验结果来说明带有很大的偶然性,因此，重复原则是十分必要的。样本含量过少会降低临床试验的把握度，误差增大；样本含量过大则导致不必要的人、财、物浪费。因此，在实验前必须估计适当的样本含量，以便得出有意义的结论。这就是重复原则。20 .简述临床试验设置对照组的原则？列举常

24、用对照组类型？临床试验设置对照的原则：一致性原则：对照组与实验组之间必须具有可比性，要求除处理因素外，其他条件在理论是应完全一致。对等原则：从统计学角度考虑，组间人数相等的组间合并误差最小，因此，对照组的例数应与实验组例数相等，一般对照组例数不应少于实验组例数；同等重视各组以避免霍桑效应。对照的种类：随机同期对照：空白对照；安慰剂对照；交叉设计；自身对照；非随机同期对照；历史性对照。21 .简述临床试验随机分组方法？临床试验随机分组方法：简单随机分组。区组随机法。分层随机法。简单随机分组：如采用随机数表进行抽样等。区组随机法：适用于临床病例先后就诊，逐步累积样本的随机方法。可以克服简单随机分组

25、的缺点，任何时候都能保证试验组（A组）与对照组（B组）的病人数保持平衡。分层随机法：用对可能产生混杂作用的因素（如年龄、性别、病情特点等）先行分层，然后在层内随机分配病人到实验组或对照组。分层随机是一种较为理想的随机分组方案，它使临床特点和影响结果的混合因素均匀地分布于试验组和对照组中，在两组较为均衡，可比性较好，使实际结果更加可信。22 .何为预后、预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。预后因素(prognosisticfactors)是指影响病人群体疾病结局的因素。影响疾病常见预后因素：早期诊断、及时治疗。疾病本身的特点。病情轻重。患者身体素质

26、。医疗条件。社会与家庭因素。危险因素作用强度。某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。23 .简述预后研究的注意事项有哪些？预后研究包括预后评定、生存质量与预后因素研究3个方面。注意事项：选择具有代表性的研究对象。各观察组间应均衡可比。明确的零点时间。明确的观察终点、合理随访期限与间隔时间。保证随访率。尽可能采用“盲法”观察。危险因素作用强度与预后。24 .简述预后研究中常见偏倚的种类及其控制要点？常见偏倚的种类及其控制要点：1.集合偏倚，2.零点偏倚，3.迁移偏倚，4.测量偏倚，5.回忆偏倚，6.报告偏倚，7.疑诊偏倚，8.期望偏倚，9.混杂偏倚。偏倚控制：1.选择具有代表

27、性的研究对象，2.采用多种对照，3.采取措施提高应答率，4.制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法，5.尽可能采用“盲法”收集资料，6.尽量采用客观指标的信息，7.随机分组，8.配对，9.标准化，10.分层分析与多因素分析。25 .何为内部真实性、外部真实性？内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。外部真实性：研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称普遍性，回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。有内部真实性的结果推广到靶人群以外的其他人群仍然有效，称之为具有外部真实性

28、。26 .简述偏倚的定义、特性和分类？1 .定义：偏倚是指在流行病学研究的设计、实施或资料分析阶段，由于设计者、操作者的人为因素，在选择观察对象、收集资料、处理数据、分析资料或解释结果时产生的各种系统误差。2 .特性：偏倚是从样本研究中所得结果不能如实反映目标人群真实结果的一种系统误差，具有一定的方向性。3 .分类：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚27 .何为选择偏倚？简述选择偏倚控制方法？选择偏倚：在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。即指所选择的研究对象(样本)与所研究的目标人群之间在某些特征方面存在的系统误差。1 .控制选择偏倚的基本方法1）研究者对整个研究过程可能出现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握2）严格掌握研究对象的纳入与排除标准3）采取措施提高应答率4）采用多种对照2 .在应用具体研究方法是控制选择偏倚的主要针对性措施1）在横断面调查时，采用随机抽样，并保证一定的样本含量，以增强样本的代表性，必要时可采用分层随机抽样的方法，尽量提高应答率。2）在病例对照研究中，最好用人群中全部新发病或新发病的随机样本；对照应能代表产生病例的人群。若难以做到，则在多个医院选择病例，同时选择医院与社区对照，并尽可能选用新病例，不用死亡病