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文档简介

1、ADA糖尿病诊疗指南2021版解读美国糖尿病协会制定颁发的糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一.该指南与时俱进,每年均推出更新版本,及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念,深受学术界的推崇和青睐.该指南在2021年伊始如期推出更新版的糖尿病诊疗指南,现简约解读如下.第一局部.分类与诊断新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型:1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病GDM.糖尿病的诊断标准在原诊断标准根底上,增加了糖化血红蛋白的内容.新标准:1A1CR6.5%.或2空腹血糖FPG>7.0mmol/L.空腹定义为至少8小时内无热

2、量摄入.或3OGTT试3处2小时血糖R11.1mmol/L.或4有典型的高血糖病症或高血糖危象,随机血糖R11.1mmol/L.在本版指南里,糖尿病风险增加状态取代了2021版的糖尿病前期并增加了A1C的界定值.糖尿病风险增加状态分类如下:IFG:FPG100-125mg/dl5.6-6.9mmol/L;IGT:75-gOGTT试验中2-hPG140-199mg/dl7.8-11.0mmol/L;A1C5.7-6.4%.第二局部:在无病症成人中进行糖尿病筛查指南强调了在无病症成人中进行糖尿病筛查的重要意义,指南建议:所有超重或肥胖BMIR25kg/m2与合并其他危险因素的任何年龄的成人,均应接

3、受血糖检测.无危险因素者应在年龄超过45岁时开始接受检测.如检测结果正常,至少每3年进行复查.第三局部:妊娠糖尿病GDM的检测与诊断指南建议:可采用危险因素分析筛查妊娠糖尿病,如果可行建议进行OGTT检测.指南同时推荐GDM妇女应在产后6-12周筛查糖尿病并在以后定期随访以筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期.第四局部:预防/延缓2型糖尿病预防和延缓2型糖尿病的发生和开展的重要意义是不言而喻的.指南建议:对于糖耐量减低IGT、空腹血糖受损IFG或A1C5.7%-6.4%的患者应进行持续有效的干预举措以减轻体重5-10%,同时每周至少进行150分钟中等强度的体力活动如步行.定期的随访咨询对于方案的成功

4、实施是非常重要的.除生活方式干预外,对于那些糖尿病极高危人群同时合并有IFG和IGT外加其他危险因素,如A1C>6%,高血压,低高密度脂蛋白HDL胆固醇,高甘油三脂、糖尿病一级亲属并且肥胖的60岁以下的人群,可以考虑使用二甲双月瓜.针对糖尿病前期患者应该每年进行随访监测以确定其是否开展为糖尿病.第五局部:糖尿病治疗5.1 血糖限制的评估主要依据自我血糖检测SMBG与糖化血红蛋白A1C.对于血糖监测,指南推荐个体化的血糖监测频率.接受每日屡次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者,应每天进行3次或更多的自我血糖检测SMBG.对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗MNT的患

5、者,SMBG可对治疗的成功给予有益的指导.对于那些易发生无病症低血糖和/或频发低血糖的患者,动态血糖监测CGM可作为SMBG的一种补充.糖化血红蛋白A1C:指南建议,对已治疗达标血糖限制稳定的患者应每年至少进行两次A1C检测.对于更改治疗方案或血糖限制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测.当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C,为临床决策提供参考.5.2 成人血糖限制目标指南建议,从预防微血管和大血管并发症考虑,把非妊娠成人糖尿病患者A1C限制的总体目标定为V7%是比拟理性的选择.对于某些病人,在不发生严重低血糖或其他治疗副作用的情况下,可以建议将其A1C降低到比一般的7%目标更低的水平

6、也是理性的选择.这些病人包括那些糖尿病病史较短,预期寿命较长,并且没有明显的CVD并发症的患者.相反,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已经伴有微血管或大血管并发症、同时患有其他严重疾病、及具有长期糖尿病病史的患者,尽管实施了糖尿病自我治理教育、适当的血糖监测、应用了有效剂量的包括胰岛素在内的多种降糖药物,但血糖仍难以达标者,不太严格白AA1C限制目标似更加适合.5.3 医学营养治疗MNT指南建议,糖尿病患者及糖尿病前期人群都应接受个体化的MNT以到达治疗目标,最好能在熟悉糖尿病MNT内容的注册营养师提供的指导下进行.建议所有患有糖尿病或具有糖尿病危险因素的超重或肥胖的个体减轻体重.指南强调

7、了MNT在糖尿病的一级预防中的重要作用,建议糖尿病高危人群进行生活方式的调整.对于糖尿病患者,饱和脂肪的摄入量应低于总摄入热量的7%.监测碳水化合物的摄入量仍是血糖限制达标的关键策略,同时采用食物的升糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖限制.5.4 减肥手术对于减肥手术,指南建议采取谨慎的态度.指南建议,对于BMI>35kg/m2的成人2型糖尿病患者,尤其是通过生活方式干预和药物治疗但糖尿病或相关并发症仍难以限制者,可考虑进行减肥手术治疗.但对减肥手术的长期获益、花费效益比及相关的风险,还需要设计良好的随机对照研究以同优化的药物和生活方式治疗进行比拟.5.5 糖尿病自我治理教育DSME指南高

8、度重视DSME的重要价值.指南建议,糖尿病人群一经诊断即应按需要根据国家标准接受DSMEo有效的自我治理和生活质量是决定DSME效果的关键因素,应作为糖尿病治理的组成局部进行评估和监测.DSME应关注心理问题.5.6 体育锻炼指南建议糖尿病患者每周进行至少150分钟中等强度的有氧体力活动.在无禁忌证的情况下,鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力练习.5.7 心理评估与治理指南认为对患者心理和社会状态的评估应该是糖尿病医学治理的重要组份.心理筛查及随访应该至少包括对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体的及与糖尿病相关的生活质量、资源经济、社会和情感及精神病史.5.8 低血糖在对低血

9、糖的处理方面,指南建议,对于有意识的低血糖患者,虽然任何含有葡萄糖的碳水化合物均可选用,但葡萄糖15-20g仍为首选.一旦SMBG显示血糖恢复正常,建议患者摄入饮食或点心,以预防低血糖的复发.指南建议处方胰高血糖素给所有处于严重低血糖高危状态的患者.对于出现无感知低血糖或出现过一次或屡次严重低血糖的糖尿病患者,应建议其提升血糖限制目标值,以严格防止至少在近几周内再次发生低血糖及局部逆转无感知低血糖并减少未来发作的风险.5.9 免疫接种指南建议,应为所有年龄R6个月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接种.应为所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗.对于在65岁以前接受过疫苗的年龄>64岁

10、的患者,如上次接种疫苗时间超过5年,需再次接种一次.第六局部:糖尿病并发症的预防和治疗6.1 心血管疾病6.1.1 高血压/血压限制指南强调了对高血压的筛查和诊断,指南建议,糖尿病患者每次就诊时均应该测量血压.收缩压R130mmHg或舒张压R80mmHg的患者,应该在另日复测以确认血压是否升高.再次测量如收缩压R130mmHg或舒张压R80mmHg应确诊为高血压.对于血压限制目标,指南推荐,糖尿病患者收缩压应该限制在<130mmHg.糖尿病患者舒张压应该限制在<80mmHg.糖尿病合并高血压患者的治疗方案应包括ACEI或ARB.如血压仍然未达标,如患者GFRR30ml/min/1.

11、73m2,应加用曝嗪类利尿剂,如患者GFRv30ml/min/1.73m2,应加用髓神利尿剂.为到达血压限制目标,通常需要多种药物联合治疗.对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠患者,为了母亲的长期健康和减少对胎儿生长的损害,建议把血压限制在110-129/65-79mmHg.妊娠期间,ACEI和ARB均属禁忌.6.1.2 血脂异常/血脂限制指南建议增强对糖尿病患者血脂异常的筛查,大多数成人糖尿病患者应至少每年检测一次空腹血脂谱.处于低危状态血脂异常的成人(LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L),HDL-C>50mg/dl(1.25mmol/L),TG<150mg/dl

12、(1.7mmol/L),可每两年重复一次血脂评估.为改善糖尿病患者的血脂谱,应建议患者进行生活方式的调整.对于有明确的CVD或没有CVD,但年龄超过40岁并有一项或更多CVD危险因素的糖尿病患者,无论其基线血脂水平如何,应在生活方式干预的根底上使用他汀类药物.对同上述人群相比具有相对较低风险的人群(如无明确CVD及年龄在40岁以下),如果患者LDL-C水平持续>100mg/dl或者针对那些具有多个CVD危险因素的人群,建议在生活方式干预的根底上应考虑使用他汀治疗.对于没有明确CVD的糖尿病患者,主要目标是LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/l).对于明确更多精品文档伴有C

13、VD的糖尿病患者,可以使用大剂量他汀使LDL-C降低至更低的目标值<70mg/dl(1.8mmol/l).如果使用最大可耐受剂量他汀治疗没有到达上述治疗目标,使LDL胆固醇比基线水平降低约30-40%可作为替代治疗目标.其他治疗目标,TG<150mg/dl(1.7mmol/l),男性HDL-C>40mg/dl(1.0mmol/l),女性HDL-C>50mg/dl(1.3mmol/l).6.1.3 抗血小板治疗指南建议,在心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者(10年风险>10%),可以采取阿司匹林治疗(75-162mg/day)作为一级预防举措.这些人群包括大多数大

14、于50岁的男性或大于60岁的女性,并至少合并一项其他主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿).目前尚无充分证据建议在低危人群使用阿司匹林进行一级预防,如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者.对属于这个年龄段但有多项其他危险因素的人群,需要进行临床判断.对有CVD病史的糖尿病患者应使用阿司匹林治疗(75-162mg/day)进行二级预防.对有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应使用氯口比格雷(75mg/day).在发生急性冠状动脉综合征后,可采用阿司匹林(75-162mg/day)联合氯口比格雷(75mg/day)治疗一年.6.1.4 戒烟指南建

15、议劝告所有患者戒烟.应把戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗视为糖尿病常规治疗的组成局部.6.1.5 冠心病的筛查与治疗指南推荐,对于无病症患者,应该评估其心血管危险因素,用10年危险度分级并据此治疗相关危险因素.对已经伴有CVD的患者,应使用ACEI、阿司匹林和他汀治疗(如无禁忌证)以减少发生心血管事件的风险.对于既往有过心肌梗死的患者,应在发生事件后使用3-受体阻滞剂至少两年.在不伴高血压的患者长期应用3-受体阻滞剂(如果能够耐受)也是合理的,但缺乏数据支持.在病症性心力衰竭患者,应防止使用曝吵烷二酮类降糖药物.二甲双月瓜可用于肾功能正常的稳定CHF患者.不建议其用于不稳定CHF或因CHF住院的糖

16、尿病患者.6.2 肾病的筛查和治疗为降低肾病的发生风险或延缓其进展,指南建议优化血糖和血压限制.指南建议增强对糖尿病肾病的筛查,对于病程5年以上的1型糖尿病患者及所有一经诊断的2型糖尿病患者,应该每年检测评估尿白蛋白排泄率.对于所有成人糖尿病患者,不管其尿白蛋白排泄率为多少,至少每年检测血清肌酊.血清肌酊应该用于评估肾小球滤过率GFR及对慢性肾脏疾病CKD进行分期如果有CKD.在对糖尿病肾病的治疗方面,指南推荐,应该使用ACEI或ARB治疗非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白.对于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者,指南推荐将蛋白质摄取量分别减少到0.8-1.0g/kg/d和0.8g/kg/

17、d,均可改善肾功能指标尿白蛋白排泄率和GFR.指南建议持续监测尿微量白蛋白排泄率以评估对治疗的反响和肾病的进展.如对患者肾病的原发病因不明确活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降、病情难以限制或者肾病非常严重时,应考虑把患者转诊给经验丰富的肾病专家.6.3 视网膜病变的筛查和治疗为降低视网膜病变的发生风险或延缓其进展,指南建议优化血糖和血压限制.指南建议增强对糖尿病视网膜病变的筛查.指南建议,成人和10岁及以上的儿童1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内,应接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综合眼科检查.2型糖尿病患者确诊后即应尽早接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综

18、合眼科检查.此后,1型糖尿病和2型糖尿病患者应每年接受眼科专家或验光师的检查.高质量的眼底照相可以检测出大多数临床特征明显的糖尿病视网膜病变,但其并不能替代由专业的眼科医师所进行的全面眼科检查.为提升治疗的有效性,指南建议,应将患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病变NPDR、或任何增殖性糖尿病视网膜病PDR的患者迅速转诊给对糖尿病视网膜病变的限制和治疗具有充分了解和丰富经验的眼科专家.对于患有高危PDR、临床严重黄斑水肿和局部严重的NPDR患者,激光光凝治疗能够降低失明的危险.视网膜病变不是具有保护心脏作用的阿司匹林治疗的禁忌证,由于这种阿司匹林治疗不会增加视网膜出血风险.6.4

19、神经病变的筛查和治疗指南建议所有糖尿病患者均应在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变DPN.一般不需进行电生理学检查.2型糖尿病患者在诊断时和1型糖尿病患者在诊断5年后,均应筛查心血管自主神经病变的病症和体征.指南建议应用药物减轻DPN和自主神经病变相关的特定病症以改善患者的生活质量.6.5 糖尿病足诊治为减少糖尿病足的危害,指南建议对所有的糖尿病患者每年进行1次全面的足部检查,以确定足溃疡和截肢的危险因素.足部检查应包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的缺失LOPS的检查10g单尼龙丝+以下任何一项:128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射或振动感觉阈值.因

20、许多外周动脉病患者并无病症,故应考虑估算踝臂指数ABI.指南建议应对患有明确跛行或踝肱指数异常者进行进一步的血管评估,以考虑确定对运动,药物和手术治疗的选择.第七局部:特殊人群的糖尿病治理7.1 儿童与青少年指南建议在设定儿童与青少年1型糖尿病患者血糖限制目标时应考虑年龄因素,对年龄较小的儿童不宜设定过于严格的目标.同时建议增强对儿童与青少年1型糖尿病患者慢性并发症如肾病、高血压、血脂异常、视网膜病变、腹腔疾病及甲状腺功能减低的筛查与限制.7.2 孕前治理指南建议,糖尿病患者在准备怀孕前应把A1c水平限制到尽可能正常的水平V7%.从青春期开始,应对所有具有生殖潜力的女性结合常规临床就诊进行孕前咨询.对有妊娠计划的女性糖尿病患者应筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD,一旦确诊即应开始治疗.在妊娠期间禁忌或不推荐使用他汀、A

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