慢病随访服务记录表填写示范

1、2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：XXX编号匚口口随访日期2011年1月10日2011年4月10日随访方式1门诊2家庭3电话11门诊2家庭3电话11门诊2家1门诊2家庭3电话症状1尢症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降2/ 口口口 口2/ / 口 / 口 口 口 口 口 口 口 / 口口 口 口 口 口 口 口 其他其他其他其他体征血压(mmHg )132/78128/74体重（kg ）75 / 6570 / 65/体质指数27.926.1足背动脉搏动1未触及2触及 21未触及2触及 21未触及2触及 口其他日吸烟量0 / 0 支0 / 0 支/支生活方式指

2、导日饮酒量0 / 0 两0 / 0 两/两运动5次/周30分钟/次7次/周40分钟/次次/周分钟/7 次/周40分钟/次7次/周40分钟/次次主食（克/天）400/300300/300/心理调整1良好2 一般3差 11良好2 一般3差11良好2 一般3差遵医行为1良好2 一般3差 11良好2 一般3差11良好2 一般3差辅 助 检查甫 i空腹血糖值6.05.7mmol/Lmmol/Lmmol/L其他检杳*糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白服药依从性1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药11规律2间断3不服 药药物不良反应1无2有11无2有11无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁11无2偶尔

3、3频繁11无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症11控制满意2控制不满意3不良反应4并发症11控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症用药情况药物名称1二甲双胍片二甲双胍片用法每日3次每次250mg每日3次每次250mg每日次每次mg药物名称2格列吡嗪片格列吡嗪片用法每日1次每次10 mg每日1次每次10 mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期2011年4月10日2011年7月10日随访医生签名XXXXXX高血压患者随访服务记录表姓名：XXX编号口 口口随访日期2011年1月5 日2011年

4、4 月5 日年 月曰年 月日随访方式1门诊2家庭3电话11门诊2家庭3电话11门诊口1门诊2家庭3 电症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血 不止8四肢发麻9下肢水肿2/ 口 口 口 口 1/ 口 口 1 / 1 / 1 /其他：其他：其他：其他：体征血压124/82116/80r体重（kg）52 / 5252/52/体质指数2222率 心O 7 /O 7/他 其生活方式指导量 因 吸 日5 /18/坏两Z/IXO /OO /O/动 运次 / 中 $ 分O 周 / 次 O次 / 中 $ 分O3 周 / 次5/O3 冏 次5次7 钟O3 周 / 次7况5?情盐曲

5、 摄b6/O16 /8整 调 g-二 理 心IJ2一2 好 良1IJ1一2 好 良13 般2 好 良1IJ1一2 好 良1IJ1一2 好 良13 般2 好 良1IJ1 药 艮 月 不3 断 间2 寸二 律 规1IJ1 药 艮 月 不3 断 间2 寸二 律 规1不3 断 间2 寸二 律 规1IJ1 有2 无1IJ1 有2 无1有2 无13 意 满 不 制 控2 意 满 制 控13 意 满 不 制 控2 意 满 制 控1制 控2意 满 制 控1用药情况1片 利 普 托 卡片 利 普 托 卡法 用日 每g m 5 2 次 每日 每g m 5 2 次 每每日 每2法 用日 每g m o 1 次 每日 每g m o 1x 次 每每日 每3法 用日