急诊诊疗环节质控内容及质控点

1、急诊诊疗环节质控点1.1 质控范围病人从到达急诊至就诊结束的全过程控制。1.2 接诊质控1.2.1 病人在到达急诊之前，120医生电话通知所送达医院急诊科准备接诊病人，工作人员在门口做好迎接病人准备工作。1.2.2 病人到达急诊后，120医生将病人接诊时的病情及现场和途中处理情况以简要书面表格形式交接给接诊医生。医院接到病人后迅速由分诊台护士检测生命体征，并根据标准将病人分类（创伤及非创伤、危重及非危重）。危重病人立即进入抢救室，由负责抢救的人员立即按照抢救原则处理。有家属陪同者，应向家属告知病人病情，并完成签字，配合院方完成对病人的检查和治疗过程。无家属及熟人陪同者，按先抢救后记账的原则，报

2、告院值班，由护理员帮助病人签字、检查和取药并协助医生完成对病人的抢救辅助工作。无家属及熟人陪同需要住院者，也由护理员帮助病人通过院值班签字后，医生和护士负责将病人送入病房住院。无家属及熟人陪同者，有危及生命需要紧急手术者，院方应当承担有关手术、输血及相关签字，争取手术时机。对非危重病人，正常情况下急诊医生接诊后，根据病人的主述、病史及体格检查的结果对病人予以检验、检查及治疗。对酒后病人，或家属及陪人也是酒后者，可以给病人安抚，先行检查和治疗后交费，对检查和治疗不配合者，病情容许可以等待病人醒酒后再做处置，必要时可以给予醒酒治疗。对待有精神病的病人，必须由家属或其他正常人员陪同，介绍病史、症状，

3、陪同病人完成急诊诊治全过程。对待劳改、保外就医者，必须有执法人员陪同完成急诊诊治全过程。对待打架斗殴、情绪激动者，应以谨慎态度接诊病人，必要时通知院保卫人员在诊室周围警卫，保证正常就诊次序。注意有潜在性生命危险的病人，要力争全面的查及治疗，并注意对病情进行动态观察，要求病人留院观察。对患有多种疾病者，要进行全面细致化验、检查和治疗，尤其要注意对急性疾病的诊治。对经济拮据、无亲人照看者，要本着经济检查和用药原则，给予基本检查和治疗。对待本院职工的熟人，不能为了省钱，擅自减化医疗程序，减少检查项目，要一切从病情出发进行诊治。对有吸毒行为者，因其人格发生扭曲，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端，逼

4、迫医务人员，以获取毒麻药品，除给予耐心解释外，应寻求院保卫人员给予协助处理。对车祸病人，暂时无家属和陪人者，本着先诊治后收费原则，进行认真细致检查和治疗。在急诊病人就诊高峰期，要本着先重后轻、先急后缓的原则，合理利用医护人员进行分诊病人，立即开具相关化验和检查，利用病人分别化验和检查后的不同时间，进行药物治疗、清创缝合手术、骨折复位等处置。对群伤、集体中毒等突发事件伤者，立即启动科、院应急预案程序，另外开辟一条急诊救治、检验、影象、药房、收费、后勤保障系统，不要影响急诊正常诊治工作。1.2.3 急诊接诊流程质控：(1)值班护士接待和办理挂号手续。(2)急诊医师首次接诊病人，了解病史、发病经过、

5、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查(物理诊断)，结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次就诊的初步诊断。(3)根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，对病人做必要的急诊处理。(4)对病情较为复杂的急症、危重病例，以及具有明确专科特点的急诊病例，请专科会诊，确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历中作必要的记录。(5)在每次进行检查、处置之前，急诊收费处人员按各项申请单据完成急诊收费，并在单据上盖章。(6)辅检科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查，并在规定时限内完成检查报告。(7)急诊医生再次接诊，根据对回报的各项检查报告单进行分析

6、的结果，做出必要的修正诊断。(8)按照医保、公费医疗、合作医疗要求进行检查和药物治疗。完成必要的检查、(9)对于诊断尚不明确的疑难病例，在上级医师及专科会诊医师的分析指导下,检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。(10)对于创伤性伤口清创手术，一定要进行彻底清创和细致的探察伤口内损伤情况。(11)对于骨折者要按照诊疗标准进行整复及石膏、夹板、各种固定材料固定。(12)对于影像片(X-RAYCTMRI)要认真仔细地阅读，尤其要结合临床体征，必要时请专科医生会诊，帮助确诊和处置，并告知病人并在急诊病历上写明复诊和注意事项。(13)组织实施处置方案。根据初步诊疗结果，决定病人去向(住院、留观、手术

7、、出院等)。对于住院病人，应制定住院时效评估机制。需要留观病人按照留观标准流程进行。各类疾病应指定相应的留观条件和原则。手术病人要有手术时效评估机制(包括急诊手术和一般手术)。出院病人(准许出院或自动离院)应建立出院评估机制。完成急诊就诊病历。1.3就诊查验评估质控2.3.2 就诊过程评估项目：(1)病人在到达急诊之前，有否电话通知急诊科。(2)病人到达急诊后，120医生与急诊医生有否书面交接。(3)是否符合急诊条件。(4)病人到达急诊，负责人员是否接取病人，并安置于推床或分诊病人到相应诊室。(5)量取生命体征之方法及初步判断是否得当。(6)生命体征评估是否得当，是否及时发现危及病况。检伤分类

8、标准将病人分类。(7)检伤分类是否适当。(8)危重病人处理是否得当，是否依高级心脏生命救命术流程处理。(9)高级心脏救命术流程执行是否适当。(10)非危重病人至候诊区等候检伤护士是否通知看诊。(11)候诊时间是否符合规定。(12)对于候诊病人之状况可否及时掌握及监测(13)手术指征是否正确，清创手术是否按规范要求进行。(14)无家属及熟人陪同者是否按先抢救后计账原则执行，有否医护人员陪同。(15)无家属及熟人陪同者，院方是否承担有关手术、输血及相关签字。(16)对待“十种病人”是否按要求接诊和处置。1.3.2就诊后过程评估项目：(1)对于病情说明是否做到详尽告知并签字(2)急诊病历书写是否按规

9、范要求进行(3)对各种病情处理原则是否得当或按专科会诊要求处理，必要时请专科会诊否。(4)检验时效是否得当(包括取得检验时间及报告时间)。(5)X线检查时效是否适当(包括检查时间及报告时间)(6)辅助检查和报告结果反馈是否及时(7)对于病情之说明，检验结果之说明及治疗计划是否适当。(8)根据检查结果是否有修正诊断及处置方案。(9)检查影像学复查结果及外固定情况是否正确。(11)在急诊病人就诊高峰期的接诊及诊治过程是否合理有序。(12)对群伤、集体中毒等突发事件伤者，应急预案的程序是否落实到位。(13)急诊收费是否按标准执行。(14)是否追踪病人离院机制。对于行动或照护困难之病人是否有适当的安排

10、。(15)评估自动离院病人离院状况。(16)病人本人或家属是否对于病况了解，并有适当健康教育及说明。(17)是否按医保、公费医疗、合作医疗要求进行诊治。(18)住院、留观标准是否正确。(19)是否完成急诊病历。2急诊留观环节质控质控范围急诊病人从决定留观开始到结束留观的全过程。留观安全质控留观条件。(1)病情不稳定，需要短时间治疗观察者。(2)病情需要在短时间内住院而暂无床位者。(3)诊断不明确，且症状持续，需要进一步检查确诊者。(4)特别检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者。(5)有潜伏性危险的病情，需要短期治疗观察者。(6)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查等待明确诊断及治疗者。(7)

11、“三无”病人，因病情需要住院有困难者。留观过程。根据病情，对留观过程各项环节具体要求如下：(1)留观病历。按急诊留观病历书写要求作业。主要强调病史较全面，除主要症状阳性体征外，必须有可鉴别的阴性症状和体征。查体中必须按望、触、叩、听进行。初步诊断除物理检查外要有辅助检查依据，并记入病历中。需要明确的诊断要有辅助检查和计划，有对目前病情的处理原则和治疗计划。(2)病程记录。急诊值班医师早晚各查房记录一次，重症病人随时查房记录。主治医师每天查房一次，副主任医师、主任每周查房一次。院长行政查房每月12次。认真执行“三级医师查房制度，针对某种症状、体征及时做出相应检查，并对检查结果进行分析和评估，分析

12、判断病情要按照循症医学原则进行。对已不属于留观范畴内的病人，如因为肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者，在经过医生护士告知后，不服从医嘱者，必须作为专项记录于病程中，并让病人及家属签字，以证明院方对此已有所作为。注重病情变化和危重程度的观察，及时向家属谈话并记录。对院方给开据的各项证明要记录在病程中，以免出现重复开据证明的现象。自行离院或不配合治疗者必须有明确记录。(3)各类检查。严格按照“急诊诊疗操作常规标准”执行，对可能存在的疾病进行全面的检查，检查中要把某些病情的动态变化因素考虑到，及时复查相关检查，并对结果进行处理。对不需要留观的病人，要详细交代病人应复查的检查

13、项目和复诊时间。颅脑损伤病人无论留观与否，都要求症状加重随时复查头颅CT,病情稳定者可以在伤后72小时复查头颅CT,头颅CT检查结果可疑者，建议病人行头颅MRI检查明确诊断；伴有少量颅内出血者，应在伤后24小时内复查头颅CT,病情变化要随时复查。四肢骨折经手法复位固定后当时必须复查X-RAY片，并告知病人伤后3天到专科门诊复查。脊柱损伤X-RAY片阳性结果者，要进行CK超声检查，如伴有临床阳性体征者，应行MRI检查。对有关化验检查结果阳性者要注意复查相应检验或超声指导治疗对抗生素应用者，按抗生素使用原则，定期复查血常规，必要时行血、痰或分泌物培养，结合临床及时调整或停用抗生素。对相关毒物、酒精

14、、一氧化碳中毒、食物类中毒者，要复查相关化验检查，明确治疗效果，指导下一步治疗。对心血管系统疾病者，要注意复查相关实验室化验及影像学和超声检查，动态观察病情变化及病情转归。对留观期间的病情变化者，要及时进行相关检查，对比检查结果的变化情况。对需要进行辅检的部位，一定要对病变定位明确，影像学检查可疑者要注意复查，并掌握好结合临床确诊的原则。对胸腹腔损伤者，要及时复查影像、超声、实验室检查。对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病，要及时行实验室复查为临床提供治疗依据。(4)知情同意签字。告病人知情同意书；告危重病人知情同意书；危重抢救病人，生命体征不平稳强行要求转院者；紧急手术或输血，病人清醒者本人签字，

15、昏迷无直系亲属者，由院方或有关职能部门签字；创伤性检查和治疗；不同意医方的治疗方案和检查者；患方或对方对治疗和检查有疑议，经医方解释后仍无效者；虽属“三无”病人，但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字；急诊手术、骨折复位、石膏固定者；外院诊治后病人带药到本院用药者；没按有关规定自行转院者。(5)收住院。严格按照各种各类疾病住院标准执行。需要住院病房无床位，病情容许留观者或病情不容许留观者，均向患者交代清楚，建议留观或转院，并记录病程中。需要住院但病房无床又不能确定入院时间者，必须向患方讲明，配合转院治疗，如不同意要求患方签字。需要住院的急诊病人，病房要优先考虑安排入院，如病房无床条件容许

16、时要加床收住院。对于危重抢救病人，无论病房有无床位，本着先抢救后交费的原则，积极收住院争取抢救治疗。对于需要急诊手术的病人，无论病房有无床位，都要积极收住院手术。对于“三无”病人，确需住院治疗者，相应科室应收入院。对儿童、中小学生有医疗保险有住院指征，本院无床位不能入院者，必须劝其转相应定点医院住院。(6)请会诊。科内会诊，按首诊负责制要求，完成必要的物理及辅助检查项目后，先请本科相关科室会诊，如两科能明确诊断，按有关制度办理进行留观治疗。如科内会诊不能明确诊断，邀请有关临床科室会诊，应填写会诊申请单，并通知会诊医师前来会诊，情况紧急时可电话联系会诊，需完成会诊记录。如需院内大会诊，通知医务科

17、组织相关科室派人参加会诊，申请科室应做好会诊前的各项准备工作，并详细记录会诊意见和建议。对病人及家属提出的申请要求，可以与专科联系会诊，并要求完成会诊记录。(7)各专业协作。注重临床“接口”部位的衔接工作，包括医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”；急诊和医技辅助科室在检查申请、预约、特侏准备和执行中的“接口”；急诊与医技科室在标本交接中的“接口”；急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。发现问题或潜在性隐患时要及时补台，采取解决措施，如果无法解决时，应该立即报告上级医生或科室领导予以解决。认真执行交接班制。坚持相对分工，密切合作的原则。不要对其他医生的治疗方案做评价。(8)医患沟通

18、。沟通的对象限于法律监护人、亲属、陪护人员以及公检法单位人员，对于一般人员可以从为病人保守医疗隐私权为由予以拒绝。根据需要采用通俗或专业的语言达到沟通的目的。对于重要病情交代涉及到治疗方案的选择时应及时记录。对病情要充分交代，让患方对治疗措施和可能出现的不良并发症有充分的认识。对解释病情内容要做到原则上尽量一致。注意说话的方式、方法和内容，从有利于治疗及病人康复的角度解释病情，不要对病情，治疗手段做保证性评估。对所有解释谈话要有记录。2.2.3住院及离院。病人若症状改善，生命体征稳定，经医生评估后可予出院。病人离院前应予充分的健康教育，交代返家后注意的事项，并安排门诊复查及追踪。因病情需要住院

19、者，应通过一定的程序联系相关的科室住院。若待床时间超过72小时尚无床位可以收住院者，应询问病人及家属意见并协助转院。应病情需要收ICU者，在转送过程中应有监护仪并有急诊医护人员陪同所有病人在离开留观病房前，护理人员应再次评估其生命体征，并记录在案。若有异常表现应向急诊经治医生汇报，并做出适当处理。对医护人员不知道或未经许可，而从急诊留观处自行离院、强行离院或其他原因离院者，必须将病人离院情况详细记录在病程记录中。2.3留观查验质控2.3.1病人留观条件:(1)特别检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者。(2)有潜伏性危险的病情，需要短期治疗观察者。(3)因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查明确

20、诊断及治疗者(4)“三无”病人，不能收住院者。(5)病情不稳定，需留院治疗观察者。(6)病情需要急需住院而暂无一般病房床位者。(7)诊断不明确者。留观病历：(1)留观期间情况。(2)检查急诊留观病历是否按标准书写。(3)对病情诊断是否正确。(4)处置是否符合原则。病程记录：(1)检查“三级”医师查房是否到位，病程记录内容是否齐全。(2)病程记录中对病情、检查结果有无分析和评价。(3)对肇事、纠纷、经济费用和“三无”类病人等需要住院、转院或出院者，在经过医生护士告知后，不服从医嘱者查验病程记录中有否记录或病方签字。(4)对危重病情谈话有无记录。(5)急诊所开具的证明病历中有否记录。(6)对自行离

21、院或不配合治疗者病历中有否记录。各类检查：(1)各项辅助检查是否齐全。(2)对不需要留观病人有无告知复查及复诊时间。(3)颅脑损伤病人的CT检查是否及时。(4)四肢骨折复位后有无X-RAY片复查。(5)脊柱损伤的检查是否全面。(6)查验抗生素使用的临床依据是否合理。(7)对相关毒物、酒精、CO中毒、食物类中毒者，是否复查相关检查化验。(8)对心血管系统疾病者，是否复查相关实验室化验及影像学检查(9)对留观期间的病情变化者，是否及时进行相关检查的复查(10)对胸腹腔损伤者，查验影像、超声、实验室等检查是否全面。(11)对行介入、药物抗凝、溶栓类疾病，查验实验室检查是否及时。治疗计划：(1)对各种

22、疾病的治疗用药是否符合原则。(2)抗生素应用是否合理。(3)医保、公费医疗、合作医疗检查和用药是否符合原则。知情同意签字：(1)对治疗和检查有疑议，对病情变化和危重程度向家属谈话后，病程中有否记录。(2)签署病危通知书。(3)告知病情变化。(4)是否告知需要接受的侵入性检查或手术(并签署相关的知青同意书)。(5)对不同意医方的治疗方案和检查者有否签字。(6)“三无”病人，但有所属地机构或有关部门管辖者应责成他方签字。(7)危重抢救病人，生命体征不平稳强行要求转院者签字。(8)紧急手术或急诊手术处理或输血，有病人或院方或有关职能部门签字。(9)各项手术及急诊外科处置签字书。(10)外院诊治后病人

23、带药到本院用药者应有病人签字。(11)对因各种原因所造成的病人不能住院、不同意住院、不同意转院者，病历中是否有记录或签字。(12)对病情变化和危重程度向家属谈话后，病程中有否记录。收住院：(1)是否符合住院标准。(2)是否及时安排住院。(3)儿童、中小学生住院是否按照参保标准执行。请会诊：查验各项会诊有否记录。各专业协作：(1)查验各项“接口”的执行情况。(2)查验科室对纠纷及潜在性隐患的记录情况。(3)查验交接班记录。医患沟通：查验记录中有无对各项病情的解释记录。(1)病人离院前生命征象是否稳定。(2)病人主述病症是否改善稳定。(3)需要住院但无床位，于急诊留观时间已超过48小时病人的处理(4)病人同意由急诊人员协助转院，接受转院名称。(5)病人因病情需要，需加强病房观察者，是否已填写病危通知，并向病人或家属充分说明病情。(6)病人或家属是否已拿取治疗药物，并了解其使用方法及注意事项。(7)病人希望继续于急诊科待床。(8)是否交代返家观察注意事项，并安排门诊追踪。(9)若病人因个人因素选择