2019年医院医保考核细则

1、社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）考核标准考核内容扣（奖）分细则YLBX-14.1综合管理YLBX - 14. 1. 11、科室设立医保领导小组，配备质控 医1分。保知识培训。临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员2、医务人员熟知并认真执行医保政2、平时工作不掌握政策、不执 行协议每人次扣1分。熟悉并掌握医保政策。1.不参加培训1次扣当事人策、议有关规定和定点医院医保服务协 有关耍求。YLBX-14. 2就诊及入院管理1.严格掌握医保患者入院标准，对符合 入院标准的参保患者要及时收住院，严 禁推诿1 .推诿患者，每例扣责任医师和 责任科室各1分。2 .对不属参保支付范围病种（如

2、车祸、3 .患者信息、病历填写不及时、 错误，每项扣0.5分。YLBX - 14.2. 1接诊医师要严把入院关。违法、口杀自残、酗酒、打架斗殴等非 口然疾病），不得按参保人员收治入院。4 .参保患者入院后，医师要及时、如实 填写病历，不得串换病种、谎报医疗信 息及结论。5 严禁参保患者冒名顶替住 院。3 .对不属参保范围按参保收治 者，每例扣责任人5分。4 .冒名顶替，一经查实，扣责任 人10分，并全院通报。5 .挂牌住院或收治不符合住院条 件者，发现一例扣10分，患 者6 .严禁参保患者挂牌住院。7 严禁体检式住院。所发生医保统筹费用由责任科室 承担。6-对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由

3、责任医师个人承担。1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性1、未按要求使用本病种无关的病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责YLBX-14.2.2药品和医保目录外药品。任医师1分。门诊慢性病管理。YLBX-14.3参保住院管理YLBX-14.3.1规范填写使用医保专用表单1 .参保患者住院时，医师必须在入院（72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。2 .医保专用表单规范填写，严禁代替签字。1 .无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。2 .医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1

4、分。YLBX-14.3.2严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录，对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费。对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用口费药的原则。1 .使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。2 .严禁不合理收费。住院详细记录就诊悄况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。3 .严格按照患者病悄因病施治，不得使用与病悄无关药物及重复使用药理作用相似的药物。4 .严格掌握药品使用

5、适应症。严格规范使用医保限制类药品。5 .建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。6 .严禁违反医保规定出院外带约，超限量开药。7 .合理使用中药、中蒙医特色项LI、1 .使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣0.5分。2 .使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。3 .未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣责任医师1分。4 .建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。5 .出院外带约、超限量开药每例扣责任医师1分。6 .康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。无记录、无医嘱每例扣责

6、任医师1分。7 .未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人1分。中医康复项L1（适应症、项U选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。YLBX-14.3.3严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。严格规范使用医保目录内的卫生材料。1 .合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。2 .白元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。1 .未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。2 .未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。YLBX-14.3.4严格进行处方管理。YLBX-14.4出院管理1.严禁开“

7、人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。YLBX-14.4.1按照医保相关规定，规范办理出院手续。1 .参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。2 .科室应按照医保政策规范收费，出现差错及时纠正，保证患者及时结账。1 .参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。2 .发生错误收费的扣责任科室1分。YLBX-14.5医保服努YLBX-14.5.1熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。YLI3X-14.6医保专项指标YLBX-14.6.1医保工作指标管理。按照赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书对以下项目进行考核：1 .职工/居民人均个人自付占比。2 .丙类药占比。3 .目录外占比。4 .实际报销比例1 .个人口付占比超出科室目标值扣责任科室1分。2 .目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一