呼吸内科完整病历模板

1、呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2021-12-7婚否已病史采集日期2021-12-714:30籍贯浙江省竦县病史记录日期2021-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月.现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗.每次持续约710天,经服四环素、枸檬酸维静宁咳必清等药即可好转.每年发作23次,多在秋末冬初时.工作、生活不受影响.1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急.每日痰量约1020ml,为白色泡沫样.红

2、青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上,天气转暖时上述病症缓解.上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理.曾屡次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药.1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性.时有发热多在38c左右.痰量每日5060ml,仍为白色泡沫样.发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿.动那么气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯曝嗪、氨苯蝶院等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退.由院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急.今年11月23

3、日受凉后,上述病症又发作.痰为黄色脓性,不易咯由,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发纲,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐.经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯嚷嗪治疗未见好转.今日下午来我院就诊,血像：白细胞11X109/L11000/小件性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院.过去史平素身体较差.幼年曾患麻疹"、水痘"、流腮,10岁患流脑,1965年患流感.近10年未作预防接种.五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史.牙因踽病拔除.呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史.循环系：过去无心悸、气

4、急、发绢、浮肿、心前区疼痛史.消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史.1978年经X线银餐摄片检查,诊断胃下垂目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感.血液系：无头晕、鼻由血、齿背禹由血及皮下瘀斑史.泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断前列腺肥大目前尚有排尿困难,夜间尿频.神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史.运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史.内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史.外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史由生原籍,23岁来沪,至今未去外地.无血吸虫疫水接触史.吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史.担任琴师40年,

5、有长期松香接触史.1976年退休.妻健在.家族史父1955年病故,死因不明.母1957年死于肺气肿.否认家族中遗传病史及慢性传染病史.一子三女身体均健康.体格检查一般情况体温36.1C,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等.神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位.呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作.皮肤色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下由血,未见血管蛛及皮下结节.淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个,质软,无压痛或粘连.其余浅表淋巴结未触及.头部头颅：无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃.眼部：眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫.眼球无突生、

6、凹陷及震颤,运动自如.睑结膜稍充血,无由血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕.巩膜无黄染.角膜透明,无溃疡、斑翳.瞳孔两侧等大同圆,对光反响、调节反响灵敏.耳部：耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常.鼻部：鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛.口腔：无特殊气味.唇发绢,无疱疹及口角糜烂.口腔粘膜无溃疡、由血及色素沉着,缺齿.齿龈颜色正常,无由血、肿胀、溢脓及色素沉着伸舌居中.扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑.颈部对称,颈无反抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性.气管居中.甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音.胸部胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助

7、呼吸肌参与呼吸运动.胸壁无静脉怒张及压痛.双乳部无压痛,未触及肿块.肺脏视诊：呼吸运动两侧对称,节律规那么.触诊：两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感.叩诊：两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度不明显.听诊：两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细湿罗音,两肺上部可闻及干罗音.未闻及胸膜摩擦音.心脏视诊：心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动,范围较弥散.触诊：剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤.叩诊：心浊音界叩不清.听诊：心音弱,心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音.腹部视诊：腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在.触诊：

8、腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3,质中等,边缘钝,触痛轻；脾未触及.全腹未触及包块.叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音.外阴及肛门发育正常,无包皮过长,尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、破裂、肿胀、睾丸正常,无触痛.肛门无痔、痿.直肠指诊,前列腺n.肥大,质中,表面光滑,中央沟消失.脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲

9、床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,梯动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊.神经系四肢运动及感觉良好.膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引由,两侧对称.巴彬斯奇征及克尼格征阴性.检验及其他检查血像：红细胞计数4.8M012/L(480万/以l)血红蛋白156g/l,白细胞计数11X109/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%.胸部X线片：两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径18mm.心影大小正常.小结患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院.自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰

10、发作,710天即可好转,每年发作23次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解.上楼、干重活时有气急感.1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿.近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理.半月前受凉后,上述病症又发作.于今日收容入院.母因肺气肿于1950年病故.患者担任琴师40余年,有长期松香接触史.体检：体温36.1C,脉搏104/min,呼吸32/min.血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg).神志清,慢性重病容,口唇,指端发纲.颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征.两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音.心尖搏动剑突下明显.肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及.双下肢凹陷性浮肿.血像：白细胞计数11X109/L(11000),中性80%.胸片提示慢性气管炎,肺气肿