消化道出血临床路径（试行）

1、肝硬化门静脉高压伴上消化道出血临床路径初稿一、肝硬化门静脉高压伴上消化道出血临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为肝硬化门静脉高压伴上消化道出血ICD-10:K74.101+602+204二诊断依据。根据?临床诊疗指南-消化系统疾病分册?中华医学会编著，人民卫生出版社，?实用内科学第12版?复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社及?2021年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识?等国内临床诊疗指南1.符合肝硬化门静脉高压伴上消化道出血诊断标准：包括慢性肝病病史、门脉高压症的特征性表现并呕血和或黑便，便潜血实验阳性，伴或不伴有外周循环衰竭临床表现。2.纤维或电子胃镜检查证实有食道胃底

2、静脉曲张破裂出血征象。三治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南-消化系统疾病分册?中华医学会编著，人民卫生出版社，?实用内科学第12版?复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社?2021年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识?等国内临床诊疗指南1. 一般治疗：平卧、吸氧、保持呼吸道畅通、禁食水、严密监测生命体征；2. 积极补充血容量，及时纠正休克 :判断出血量，尽快建立有效的静脉输液通路，先胶体后晶体的原那么，兼顾能量、维生素、电解质和酸碱平衡, 在补足液体的前提下,如血压仍不稳定可以适当地选用血管活性药物,以改善重要脏器的血液灌注，输血、白蛋白等；3. 药物治疗:止血、抑酸、降低门脉高压的

3、药物治疗;预防性使用抗生素、预防肝性脑病、保肝等；4. 三腔两囊管压迫止血治疗; 5. 内镜下介入治疗；6. 介入治疗：肝内门静脉分流术(TIPSS)、其它介入疗法；7. 外科手术治疗；四标准住院日为15？天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K74.101+602+204肝硬化门静脉高压伴上消化道出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院期间检查工程。1.入院后必须完成的检查： 血常规、尿常规、大便常规+潜血； 肝肾功能、电解质、血糖、血型、血交叉试验、凝血功能、甲胎蛋白AFP或肿瘤标记物

4、检测、血氨、病毒血清学肝炎病毒、梅毒抗体、艾滋病抗体; 腹部超声、胸正侧位片 (择期) 、床头心电图2.根据患者具体情况可选择： 急诊内镜检查、血气分析、 腹部CT或MRI，超声心动检查。七药物的应用。1.按肝硬化伴上消化道出血治疗要求:选用扩容、止血、抑酸、降低门静脉压力、及保肝药物, 2.抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。其它辅助治疗:输血、白蛋白、新鲜血浆等酌情使用。八内镜下介入治疗1.适应证：适用于中、重度食道及(或)胃底静脉曲张出血者； 2.禁忌症:患者神志不清，呼吸急促,心律不齐,血压下降,生命体征

5、衰竭者3. 术后处理：观察病情变化，注意脱胶时或橡皮圈脱落时诱发出血及异位栓塞。九出院标准。1.活动出血停止;2.粪便常规检查潜血阴性; 3.血红蛋白及血生化指标逐步恢复。十变异及原因分析。1.出现并发症如自发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等转入相应路径。2. 反复出血或肝功能明显异常需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。二、肝硬化门静脉高压伴上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化门静脉高压伴上消化道出血ICD-10:K74.101+602+204患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-?时间

6、住院第1天住院第2天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成首次病程记录及入院病历 上级医师查房 拟定检查工程 判断出血量、制订初步治疗方案 观察患者生命体征 记录呕血便血次数总量 短期屡次复查红细胞计数血红蛋白 上级医师查房 明确下一步诊疗方案 完成上级医师查房记录 完善常规检查 复查相关工程 根据病情变化变更治疗 假设出血继续决定是否请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 特级一级护理 病重或病危通知 吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护理、动静脉置管护理、静脉留置针 禁食水 记24小时液体出入量、尿量 止血治疗 扩容治疗 抑酸治疗 保肝治疗 抗菌药物预防感染 选用血管

7、活性药物补充血容量，血压仍偏低者临时医嘱： 扩容选用血管活性药物 降低门静脉压力治疗 输血 血急、尿、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血交叉试验、血氨、以上均为急检甲胎蛋白AFP或肿瘤标记物检测、病毒血清学肝炎病毒标记物、梅毒抗体、艾滋病抗体、床头心电图、 腹部超声、胸正侧位片择日执行 必要时行：急诊胃镜，监测中心静脉压、腹部CT 向患者及家属交代病情 如行内镜治疗签署内镜介入治疗同意书 内镜治疗 观察内镜治疗并发症出血、栓塞等长期医嘱： 传染科护理常规 特级一级护理 吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护理、动静脉置管护理、静脉留置针 禁食水 记24小时液体出入量

8、、尿量 止血治疗 扩容治疗 保肝治疗 抑酸治疗 抗菌药物 其它酌情临时医嘱： 血常规、便常规潜血、血氨、电解质、肾功、血糖 支持对症治疗根据出血情况 是否需TIPSS治疗 外科手术治疗主要护理工作 入院宣教 记患者出入量 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、有无再出血情况，发现异常及时向医师汇报并记录 记录生命体征监测 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 健康宣教：疾病相关知识 根本生活和心理护理 记患者出入量 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、情况，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名

9、 时间 住院第3天住院第4-7天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 复查相关检查工程 评价治疗疗效，调整治疗药物 无活动出血酌情给予流食72小时无活动出血可进全流食 观察有无合并症出现 根据合并症的情况调整治疗方案 根据尿量情况调整液体酌情补液治疗 维持正常代谢 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效 完善相关检查工程 根据病情变化及检查异常结果复查 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 出血停止酌情给予半流食重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 全流饮食 一级护理 记24小时液体出入量 止血治疗 保肝治疗 抑酸治疗 抗菌药物预防感染 其它酌情临时医嘱： 根据病情需要下达 支持治疗、维持酸

10、碱平衡、补充热量 酌情复查：血常规、血氨、肾功、电解质、长期医嘱： 传染科护理常规 半流饮食 二级护理 记24小时液体出入量 止血治疗 保肝治疗 抑酸治疗 抗菌药物预防感染 其它酌情临时医嘱： 根据病情需要下达、 复查血常规、便常规、肝功、肾功、电解质、主要护理工作 根本生活和心理护理 进行出入量及测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 根本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第810天住院第1120？天出院日主要诊疗工作 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 监测血红蛋白上升情况，便常规

11、正常可进食 复查相关指标，调整治疗方案 无感染征象可停用抗菌药 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 观察进食后患者病情的变化 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后考前须知，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 二级/三级护理 富营养易消化低盐饮食 记24小时液体出入量 抑酸治疗 保肝治疗 酌情止血治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、腹部超声 或腹部CT出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 出院带药根据具体情况 嘱定期监测肝功能及相关工程 通知出