浙江省住院医生规范化培训《临床医学英语》翻译

1、1 医患沟通医患沟通贯穿临床解释和决定的许多阶段。这种沟通是从解释病人的病症或担忧开始的，接着是用更精确的方法来询问或评估这些担忧。这个过程通常包括一个详细的病史或体检，进行诊断性检查，整合临床发现与这些检查结果，清楚可能进行治疗过程的风险和益处，以及和病人及其家属进行认真的协商来制定出未来的诊疗方案。然后医生还需要阅读以证据为根底的医学文献来指导这些过程，以到达利益的最大化，同时还要考虑到不同病人的个体差异。越来越多来自随机试验获得的来指导诊断和治疗的论证不能等同于菜谱医学。论证和指导手册是从有着特定特点的病人通过已经被证明对的方法推导出来的。实际的临床判断需要决定这些论证和指导手册是否适用

2、于病人个例，还要考虑到可能存在的例外情况。在许多情况下证据缺乏或者证据是非决定性的，医生需要作出更多的判断。当向病人提出可替代的治疗方法时，证据还会受到病人偏好的诱导，尽管这是医生的责任来强调证据。如果病人懂得医生所推荐的治疗选择，那么病人对该领域的影响可能增加。关注病人作为个人，医生必须明白病人也是人。医生的根本意义在于懂得病人的社会状况、家庭情况，经济担忧和对不同治疗和结果的取向，从最大限度地延长生命到减轻疼痛和痛苦。如果医生不能考虑和表达这些情况，就不能很好地运用医学科学，即使是最有知识的医生也无法取得满意的结果。尽管医生越来越关注新进展，但病人可以从各种渠道获得他们自己的信息，虽然其中

3、有些信息的可靠性值得疑心。越来越多的可替代疗法或补偿性疗法是病人越来越经常对约定束成的治疗不满意的范例。医生应当保持一个开放的头脑来考虑尚未被证明的治疗方法但必需谨慎地建议，如果这样的治疗方法可能带来的任何程度的潜在危险，包括由已经被证明的治疗方法的替代疗法带来的风险。医生与患者及其家属之间对任何一方想到的治疗方法进行畅通交流是十分重要的。医生不是生活在真空里，而仅仅是复杂而广泛的医疗和公共卫生系统的一分子。在现代化以前甚至在一些开展中国家的今天，根本的卫生、清洁的水和足够的营养才是促进健康和减少疾病的最重要方法。在兴旺国家，采取健康的生活方式，包括更好的饮食习惯和适当的运动，是减少肥胖、冠心

4、病和糖尿病发病率的最重要和最根本的方法。通过免疫接种和减少创伤，吸烟、毒品和酗酒等公共卫生干预，要比任何可以想得到的卫生干预对健康更有好处。6 生命体征护士或住院医生经常测得生命体征。传统的生命体征包括脉率、血压、呼吸频率和体温。最近，各个医疗专科的建议者提出了各种“第五生命体征。这些“新的生命体征中提倡最强烈的是病人对疼痛感觉的程度。脉率不只是记录其速率还要记录其节律。医生可能喜欢握着病人的手同时触压脉率来开始检查。这种非侵害性的与病人开始接触使得医生能够确定病人脉率是否规律或不规律。当测得的血压不正常时，许多医生会重复测量。导致测得的血压值产生的仪器误差的最大原因是血压计的袖套大小。许多成

5、人需要大号的袖套；使用狭窄的袖可以导致测得的收缩压舒张压变化为-8到+10+2到+8mmHg。开始出现重复的声音Korotkoff 音，1期定为收缩压。当袖套充气使得压力高于触压大约20到30 mmHg时，Korotkoff 音就被捂住，当压力被释放，Korotkoff 音便消失5期。在这种声音消失时的压力水平是舒张压。美国心脏协会推荐每一次的测量值应当加上近2mmHg。在每一次测量呼吸频率同时要观察判定病人是否有任何呼吸不畅呼吸困难。病人呼吸困难的主观意识是由于呼吸做功增多引起的。检查者应该判定病人是否有呼吸急促呼吸频率加快或呼吸减弱呼吸变慢或变浅。呼吸急促并不总是意味着过度通气，过度通气定

6、义为由于肺泡通气增多而导致动脉二氧化碳水平降低。在对疑心患有肺炎的病人进行评估时，检查者同意发现呼吸急促出现率只有63%。相对于口腔温度以至于对住院病人显得不可靠。8 老年病人的特殊性患有同一种病的老人和青年人及中年人在许多方面表现不同，其中之一是老年病人经常同时伴有并存病和亚临床的疾病。由于高发病的原因，并存病或是一个人身上同时患有2种或更多的疾病是很常见的。65岁及年龄更大的老年人，50%的人患有2种或2种以上的慢性病，而这些疾病会共同造成不良后果的另外风险，比方死亡。有些老年病人认识障碍可能掩盖重要疾病的病症。治疗其中一种病可能对其另一种病产生不良影响，比方用阿司匹林来预防有消化性溃疡病

7、史的病人发生中风。并存病数量的越多导致瘫痪和不能自理的风险越高，一些特殊配对的疾病会相互促进，使瘫痪的可能性增大。老年人有18%共患有关节炎和心脏病。虽然其中任何单发一种疾病都可以使瘫痪的可能性增加34倍，但这两种病一起可以使瘫痪的可能性增加14倍。老年人与年青人的第二个不同在于，老年人的疾病要比年青人更容易出现没有特征性的病症和体征。肺炎和中风都会出现非特异性的心理变化作为首发病症。同样，没有病症的静止性的心肌梗死的发生率会随年龄的增大而增高，正如在智力状况改变下降、眩晕和虚弱情况下，不出现典型胸痛的比例也随着年龄增大而增大。因此，对老年病人的诊断性评估，应该考虑比中年人更多的疾病。老年人和

8、年青人不同的第三种情况主要是老年人更脆弱意志薄弱。意志薄弱被认为是衰弱综合症，表现出多系统的病症和体征，包括肌肉重量降低，体重下降，虚弱，运动耐受差，运动成绩低和身体活动少。一些估计显示，在65岁或更大的社区居民有7%的人表现出所有的综合症，而85岁及更大的社区居民这种情况高达25%。许多养老所的老人也意志薄弱。意志薄弱是储藏减少而更容易受到各种压力伤害脆弱的一种状态，更易发生急性感染或创伤而住院，以及表现为无法耐受具有侵害性的治疗。意志薄弱综合症表现为容易摔倒，需要住院治疗，瘫痪和死亡。早期的证据说明意志薄弱的核心表现是和年龄相关的肌减少或肌肉重量减少，在6570岁老年人中发生率为1324%

9、，而在80岁及以上的老年人为60%。多生理系统的功能失调包括感染，激素水平和糖代谢等可能是意志薄弱综合症的根底，以至于在面对压力时无法维护内环境稳定。亚临床疾病比方动脉粥样硬化，慢性疾病的终期比方心功能衰竭，或并存病的共同作用会使掩盖综合症。来自随机对照试验的证据说明，即使是最虚弱的老年人，不管有没有补充营养，对抗运动和家庭理疗都可以增加瘦弱躯体的重量和强度。这个证据说明早期的虚弱可能是可逆的，虽然终期的虚弱可能预示着死亡。第四，认识障碍随着年龄增加而突出，认识障碍是大量不良后果的危险因素，包括摔倒，运动不能，不能自理，必须入住养老所和死亡。认识障碍使诊断变得更加复杂，所以需要额外看护以确保平

10、安。最后，老年人慢性病的一个严重而又常见的结果是躯体瘫痪，定义为在进行根本的或个人有意义的生命活动时困难或需要依赖他人，从自我护理比方洗澡或上卫生间到完成独立生活所必需的任务比方购物、做饭、付款，到所有被认为是有产出的或个人有意义的活动。40%的老年人诉说在完成任务需要走动时有困难，而走动困难预示着将开展为日常生活使用工具困难IADL；家务，以日常生活活动ADL；根本的自我护理任务困难。20%65岁及以上的老年人，报告IADL困难，而11%报告ADL困难；两者都有困难的发生率随着年龄增加而增高。有IADL和ADL困难的老年人很容易开展为不能自理依赖他人。在65岁及以上的老年人，5%住在看护病房

11、，大局部由于严重的疾病而导致IADL和/或ADL需要依赖他人。总的来说，瘫痪女性要比男性活得更长，而和女性有相似瘫痪的男性通常要比女性早些死去。虽然躯体瘫痪重要是由于慢性疾病和老年状态导致的，但它的发生和严重程度都受到其他因素的影响，包括对引起瘫痪疾病的治疗，躯体活动，营养和吸烟。许多干预试验说明，瘫痪是可以预防的或其严重程度可以降低的。一个试验说明患有膝关节的老年人进行对抗和有氧运动可以提高其功能状态。13组织工程一个器官或组织的缺失或功能衰竭是致命的。现在的治疗方法包括器官移植、手术重建、使用机械设备或补充代谢产品。然而，移植的的最终目标应该放在能够恢复活细胞来维持或甚至增强存活组织的功能

12、。这个目标贯穿组织工程出现的过程。人造组织是以皮肤产品开始在1980年代中期时出现。通过生产移植后能保持生物活性的替代品，能保持由于疾病或创伤所致的组织或器官生理功能及结构完整，组织工程能够提供移植和其他形式重建的替代品。皮肤替代产品是最先进的，现在在世界范围的市场上有几种伤口治疗的组织工程材料供给。这个领域的潜在影响是没有止境的，提供医疗领域中组织和器官移植的各种独特的产品。组织工程最终可以用以再生各种组织，如肝、小肠、心血管结构、神经和软骨组织。人造肝设备的研制工作已经进行了几年。用以组织工程的细胞来源概括为三类：自体细胞来自病人，同种异体细胞来自供体，但不是免疫一致的，异种细胞来自不同种

13、系的供体。各类取自组织的细胞还可以进一步描述为干细胞成体或胚胎的或“分化完成的细胞，取自各种组织的细胞群由不同成熟阶段的细胞混合体组成，包含各种稀有的干细胞和祖细胞。新近发现说明一种类型的干细胞可以转分化成另外一种类型的细胞用以修复损伤的组织比方，造血干细胞放到梗死的心肌而修复该组织。组织工程仍然有巨大的研究空间。在生长因子、间质基质，基因包囊和基因传送等领域的进展将大有作为。21隐匿和来源不明的胃肠道出血隐匿出血是指从胃肠道无病症的失血，通常通过大便潜血试验FOBT检测出或是出现缺铁性贫血。来源不明的胃肠道出血是指经过首次上消化道和下消化道内窥镜检查后没有发现出血部位的不明来源的持续出血或屡

14、次出血。这两种情况可能都表示有慢性出血或屡次出血。隐匿胃肠道出血的首选检查是内窥镜检查。在单独一次FOBT阳性的背景下，结肠镜检查被认为是首选检查。这些病人的结肠镜检查结果中有大约2%发现是癌症而30%是一个或多个结肠息肉。缺铁性贫血的首选检查方法取决于出现的病症提示是上消化道还是下消化道。不管首次上消化道或下消化道内窥镜检查发现，所有的病人都应该进行上下消化道的内窥镜检查，因为这两种互补的内窥镜检查可以有6%的新发现，哪怕首次的检查是阳性的。对绝经前妇女，一次的FOBT阳性结果应该全面评估，缺铁性贫血也应如此。在隐匿出血的背景下上下消化道的钡剂放射影像检查的用处有限，因为它们无法对发现的损伤

15、进行活检和治疗。对不明来源的胃肠道出血的评估结果往往令人灰心。最新的系列报告提出血管发育畸形是最常见的原因。首次的内窥镜检查应该集中在病人报告的任何病症上。潜在的诱因如NSAIDs(非甾体类抗炎镇痛药)和阿司匹林应该暂停。和出血相关的异常，比方遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Rendu 综合症、炎性肠病和出血素质应该考虑到。重复进行内窥镜检查也是适宜的，因为重复检查发现的出血原因大约有三分之一的病例在第一次的内窥镜检查被忽略。当上消化道内窥镜检查和结肠镜检查都没有发现，说明需要对小肠进行检查。小肠的放射影像检查虽然是非伤害性的但相对不敏感，顺行小肠检查发现率只有6%而灌肠法检

16、查发现率为1020%。相比拟，肠镜检查在不明来源的胃肠道出血诊断性检查的发现率为3875%。传统的电视内窥镜只能检查近端的小肠150cm，然而更长的内窥镜，可以穿过所有的小肠然后在回抽时显现小肠粘膜sonde 肠镜，这种肠镜的能力局限在于只显现所有的粘膜而不能进行诊断和治疗的操作。当内窥镜检查没有发现出血原因时，应该考虑进行放射影像检查如闪烁显像和血管造影。一些权威提倡在血管造影时使用肝素或血栓溶解剂，但这种方法有促成在出血的潜在危险。面对继续出血而没有明确的病因，术中内窥镜检查可以同时进行诊断和治疗。在这个过程中，外科医生可以将肠管皱折在内窥镜上。当镜头回抽时，内窥镜检查的发现病变可以确定外

17、科切除或治疗。这样的检查过程发现率超过70%。在一些临床情形，出血的部位无法确定，而病人需要长期的输血治疗。一种新的用以显现整个胃肠道粘膜的设备是由一个可消化胶囊内的一个镜头组成的，它可以将图像传输到附于病人腹部的接收器上以定位来确定图像的位置。这种胶囊小肠镜的诊断率现在还不知道，但这种方法可能显现以前无法到达的小肠段。这种设备不可能进行治疗操作。22气促“气促 “感觉无法吸到足够的空气 “呼吸很累 这些都是病人用来描述呼吸困难病症的词语。呼吸困难的原因可以是肺部疾病,循坏系统疾病或者两者都有。是医生的职责去确定气促产生的机制，然后才能正确指导运用诊断技术和治疗。气促病症常见的机制是呼吸用力增

18、加，通常是由于气道阻力增加所致，比方发生在哮喘,慢性支气管炎和肺气肿，或者是由于肺的顺应性下降所致，比方发生在肺间质纤维化反响。在后者，呼吸时需要用更大的力来产生更高的胸膜腔负压使空气进入肺.。在肺上增加的机械做功是用以克服气道阻力或降低的肺顺应性，呼吸时用力增加被发觉就产生呼吸困难的病症。通气所需的驱动力增加也可以导致呼吸困难。这种刺激来自包括低氧，通常当动脉血氧分压小于60mmhg时，和来自肺实质炎症的刺激，比方发生在细菌性肺炎或肺泡炎，这些都可以刺激脑内的呼吸中枢。这些刺激通常使剩余的二氧化碳分压Pco2低于40mmhg的正常水平而引起呼吸困难，特别是温和运动时。肺栓塞的病人可以表现气促

19、而胸部x线片正常。然而肺栓塞气体交换缺乏，以死腔扩大为特征，需要异常高的通气率来维护正常的动脉Pco2。除非肺栓塞的特殊表现被发现，许多肺栓塞的病人并没有被及时发现直到突然死亡或由于肺动脉高压和右心室衰竭而表现出极度虚弱时才被发现。由于在人群中心脏病和心功能衰竭发病率高，许多呼吸困难的病人存在心脏疾病。这种呼吸困难的根底是由于左心室充盈压高，而导致左心房压力高，进而使肺部毛细血管压力高，接着肺动脉压力也高，这样肺部血容量增高，肺顺应性降低。如果肺毛细血管楔压高达25mmHg，毛细血管内的液体就会渗出到肺间质，于是肺的顺应性就下降，呼吸就需要用更大的力而引起呼吸困难。超声心动图通常是用于诊断心室

20、或瓣膜的异常，但如果任何病人呼吸困难的原因仍不清楚，就应该用超声心动图检查了。23糖尿病肾病糖尿病性肾病开展为终末期肾脏疾病ESRD。是导致发病和死亡的主要原因。特别是I型糖尿病，影响着美国3035%的病人。虽然只有大约一半II型糖尿病病人发生肾病一局部原因是由于预期存活期缩短，即由于还没发生肾病就已经病死，II型糖尿病仍然占有需要治疗ESRD糖尿病病人的绝大多数。总的说来，在美国糖尿病是导致ESRD的最常见原因，超过ESRD病人的1/3。虽然1型糖尿病开展为糖尿病性肾病的自然过程已有详细的描述，但是II型糖尿病开展为糖尿病性的详细过程还不如I 型糖尿病那么清楚。糖尿病性肾病诊断的早期典型特征

21、是肾小球超滤过。在这个阶段有肾肥大，肾血流增大，肾小球体积增大，跨肾小球压力梯度增大，所有这些变化都导致肾小球滤过率(GFR)增大。重要的是，这些变化至少局部是因为高糖血症所致，当强有力的糖尿病治疗可以减轻这些变化。糖尿病诊断后3-5年，早期的肾小球损伤开始出现，表现为肾小球基膜变厚，肾小球系膜基质肿胀以及出现小动脉硬化。在肾小球早期变化时白蛋白渗出仍然较少；然而,随着病理变化日益严重，肾小球丧失了其功能的完整性，导致肾小球滤过异常和肾小球渗透性增加。虽然日常的肾功能检查(肌酐和尿分析)结果仍然可以正常，但开始出现微量蛋白尿(30300mg/天)。超过50%的病例这时出现系统性高血压。几年以后

22、，大多数糖尿病人出现散在的肾小球硬化症，虽然只有少数病人出现特异病症性的Kimmelsteil-wilson小结损伤。尽管病理变化在整个病程中进行性严重，但只有少数病人发生广泛的肾小球硬化症以至于发生ESRD。在这些病例，大约诊断后15年出现明显蛋白尿大于300mg/天。不久之后，即在35年不等时间内，GFR毫不留情开始下降10毫升/分/年，最终表现为血清肌酐增高。在这种情况下，常常出现大量的蛋白尿和肾病综合症，而这往往是开展为ESRD的预演，一旦血清肌酐增高反映了GFR大约下降了50%，绝大多数病人在10年内开展为ESRD。这个过程差异很大，但是特别是II型糖尿病可以连续几年出现中等的蛋白尿

23、而出现肾功能实质性恶化。用测量血清肌酐来监测肾功能衰竭的进展情况是一种简便而又有用的方法。这种方法能够对治疗干预的效果以及必须进行肾置换的时间进行更好的评判。25原发灶不明的肿瘤定义肿瘤的首发病症或体征往往是由于内脏或淋巴结转移灶引起的。绝大多数这样的病人，日常的临床评估一般通过全面的病史、体检、全面的血细胞计数，化学筛查以及对特别的证状和体征直接进行放射学检查以确定原发灶。经过这样日常临床评估不能确定原发灶的病人被称为原发灶不明的肿瘤病人。只有少数病人经过进一步的临床和病理的检查能够确定原发灶，而大约80%的病人在以后的临床过程中将永远无法确定原发灶。病因学在肿瘤原发灶找不到的病人，被假定为

24、原发灶保持小的状态，或者可能性不大，自发消退了。在普遍使用计算机断层摄影扫描或核磁共振成像来确定小的肿瘤原发灶之前，大量系列尸检研究报告有85%病人以前没有确定原发肿瘤在尸检时发现了原发灶，通常在胰腺、肺和胃肠道的不同位置；而现在随着计算机断层摄影和核磁共振成像的运用，系列尸检只在5070%病人中确定了原发灶。发生概率美国每年大约有50000到60000肿瘤病人，大约有3%的病人只有转移灶而原发灶未知。男女原发灶不明肿瘤的发生率大致相同，且随年龄增高这种发生率更高。临床和病理评估由于所有患有原发灶不明肿瘤的病人都有严重的疾病，治疗虚无主义放弃治疗是常见的。但是，现在有证据证明这种混合群体包含了

25、不同情况的病人，他们的预后是在不相同；有些肿瘤对治疗高度敏感，而一些病人通过适宜的治疗有实实在在的时机得到长期存活。因此，如果可能的话，早期的临床和病理的检查应该集中在确定原发灶以及确定适宜的治疗上。在首次病史和体检后，大多数原发灶不明的肿瘤病人那么高度疑心是晚期肿瘤。应该进行一些另外的简易检查，包括全面的血细胞计数、化学筛查和胸部和腹部计算机断层摄影。另外，特殊的病症和体征应该运用适宜的放射和内窥镜检查评估。如果原发灶能够定位，诊疗就应该按确诊肿瘤的治疗方案进行。在没有明确原发灶的病人，最易取得的转移灶应该进行活检细针穿刺可能提供足够的材料用以组织学光镜检查以及特殊的病理检查。如果取得的组织

26、不够，应该取得更大的活检标本便利所有必要的染色和其他过程都可以完成。26 孕期创伤 创伤是导致非产科因素母体死亡的主导因素,占总的母体死亡的7%。最常见的孕期创伤是摔伤和机动车车祸，与年龄匹配的孕妇相比，有创伤的孕妇发生自发性流产、未足月产、母婴出血、胎盘剥脱和子宫破裂的可能性更大。有许多研究试图来确定一些风险因素能预测创伤孕妇并发症的发生率和死亡率。母体创伤严重严重程度评分、创伤的原因和体检发现都缺乏以预测一些不良的创伤后果，如胎盘剥脱和流产。早期产科医生的参与评估母婴的健康状况是非常重要的。在对创伤孕妇的处理上，胎儿的复苏是通过母体复苏来实现的，这点是极其重要的。因此对创伤孕妇的早期评估和

27、治疗方法应等同于非孕期病人。对母体的气道是否通畅，呼吸和循环的状况进行快速判断，并保证足够的气体来防止母婴缺氧。在孕晚期，如上所述，子宫对下腔静脉的压迫可能导致由于静脉回流减少引起低血压，因此，创伤的孕妇应采取左侧卧位。如果疑心有脊髓损伤，病人应背靠硬板并向左侧倾斜。孕妇的血容量增加对创伤有重要提示。由于孕妇的血容量增加，由失血而出现心跳加速，低血压等体征可能会推迟出现，直到失血量超过血容量的30%时才出现。因此，胎儿可能在母体出现任何体征之前，遭受长时间的血流灌注缺乏。应该尽快、尽早给失血孕妇进行补足液体，甚至有孕妇血压还正常时就应该补液。28 外科手术并发症外科手术并发症是最让做过大量手术

28、的外科医生感到灰心和困难的事了。不管一个外科医生的技术多好、多聪明或多能干，手术并发症是外科医生生活中实实在在的一局部。今天，手术并发症损失在美国数以百万美元计，并造成的劳动力丧失，正常的家庭生活被打破，以及对雇主和社会造成的难以预料的压力相关。手术的效果被并发症打折扣的情况是很常见的。在有的病例，病人再也无法恢复到术前的功能。并发症最明显和最困难的情况是，住院病人本来想像是进行一场普通的手术，但是都由于并发症导致手术效果大打折扣，而且造成许多痛苦。许多不同的原因可以引起并发症。一个外科医生可能完成了一台漂亮的手术，但由于疾病的进程而仍然存在的并发症，使手术效果大打折扣。同样，如果一个外科医生

29、很差，又漫不经心，草率的完成了一台手术就可能出现因技术失误而导致并发症的产生。最后，一个病人营养做得不错，手术也很认真，然而还是要受到并发症的折磨，那是由于疾病的本质决定的。术后并发症发生的可能性是外科医生思想过程的一个组成局部是所有的外科医生都必需面对的。外科医生可以通过许多认真的术前排查来防止并发症。当外科医生第一次看到潜在的手术候选人即将进行手术的病人时，脑海里会出现大量的问题，诸如病人的营养状况如何，心肺功能如何等问题，然后该外科医生将对适宜的疾病选择一个适宜的手术。同样，手术的时机也是很重要的。一些手术完全是个择期手术，而另外一些手术是紧急的，需要马上手术。有的时候外科医生要求病人在

30、手术前减轻体重，这样手术的效果可能会比拟好。而有的时候，一个明智的外科医生可能请心脏病专家或者肺病专家来会诊，以明确病人是否能耐受某个特定的手术过程。30 流行性感冒流行性感冒的爆发通常局限于某一地区。在一个给定的社区，A型感冒病毒的感染一般有特征性的形式。它们的发病一般很突然，在23周内迅速到达顶峰，然后持续610周。越来越多在校学生出现呼吸道发热疾病，通常提示流感在这一社区中发生。紧接着出现成人发病，然后约一周之后，因流感相关的并发症而住院的病人越来越多。在大流行期间高危人群住院率会增加二到五倍。学校和机构里缺席人数增加，由于肺炎和流感而死亡的人数也增加了，特别是老年人。后一种情况的发现高

31、度提示流感发生了。在温暖地区，流感几乎只发生在冬季，但在热带流感可以整年都发生。在夏季，流感爆发可以发生在旅行团陆地或船上或在一些公共场所，特别是在病毒出现变异时。不同地区流感爆发的时间和强度的不同是很常见的。在流感流行时，成人总的发病率典型的是520%。在一些密集人群，包括在医院和看护病房，以及高度易感的年龄组，发病率到达4050%也是常见的。一个亚型的不同病毒株，感冒病毒A的两种亚型H1N1和H3N2，或者感冒病毒A和感冒病毒B可以同时传播。另外，感冒病毒A和呼吸道合胞病毒同时爆发也发生过。病毒在一个流行季节的末期传播有时是下一个季节爆发的原因被称为预演波现象。更进一步，流感的爆发有时与寒

32、冷季节无关，使一次流行开展的因素或使一次流行逐渐消失的当只有一些易感人群感染时因素，至今仍不清楚。肺炎和流感P+I相关的死亡在每年中波动，以冬季为顶峰，当这样P+I相关死亡超过预期的数量时，是由于感冒病毒A或者偶尔是由于感冒病毒B或者由于呼吸道合胞病毒的活动引起。虽然大流行时，死亡率很高，但每次流行都有一定的死亡率。超过85%的P+I死亡发生在65岁及年龄更大的老人。流感流行以后，其他的心肺疾病和慢性疾病导致死亡的人数也会上升，所以总的流感相关的死亡率大约是P+I相关死亡率的24倍。35 影像检查的选择原那么当遇到两种合理的检查时，总的原那么是首先选择更廉价的，平安的和更少引起不舒服的影像检查

33、。对右上腹急性疼痛，通常会选择超声波检查，因为它比CT检查廉价，主要是因为该影像设备更廉价。虽然超声波检查更比CT检查更主观，而且更依赖于操作者，超声检查可以得到胆道系统精细的图像，包括胆囊和胆囊周围组织，而胆囊内的液体可能是急性胆囊炎的表现。超声检查可以确认或否认胆囊中是否存在结石，在这方面它的精确度至少等同于CT，而且超声检查还可以检查出胆管扩张以及肝和胰的包块。超声检查适合于右上腹的原因在于那儿几乎没有肠管气体，肠管气体可以使超声而不会使CT使其下面的结构变得不清楚，而肝脏对其下面的结构的超声图像提供了一个非常好的声像框。对于肥胖或者大腹便便的病人，超声检查就会比拟困难而变得不再是最正确

34、选择了。在腹部的其他部位超声检查总得来说不是那么精确，当疼痛不够局限时这就成了一个重要的原因。当一个病人出现急腹痛时，如何在CT和超声检查之间选择？更具体地，在什么时候适合直接送去CT检查？总的来说，如果疼痛不是胆道特征，不是位于右上腹，或者发生在肥胖病人时，CT是优先选择的，因为CT检查经常发现以前没有考虑到的异常。至少有三种其他的影像检查可以选择，1不进行影像检查，2腹部系列放射影像检查从技术上，经济上和胸片相似，但通常不如胸片有价值，3腹部和盆部的MRI通常保存到情况更复杂或用其他方法无法诊断时。假设不是为了确认腹膜内游离气体，肠梗阻的气体形式，和放射阴影强的输尿管结石，腹部系列平片虽然

35、比拟廉价，但通常被认为不如CT，而且大局部被CT检查所替代。一台现代的多断层螺旋CT扫描仪大约在一分钟内就可以获得整个腹部及盆部每隔5mm的断层图像。应用口服或静脉内注射增强剂，来使肠管的环和血管结构变得不透明或者得到增强是很有用的。在肾功能衰竭的病人，不能接受静脉内增强剂时，而CT在没有增强剂那么无法得到组织和血管精细图像时，MRI对能够合作的病人很有用。病人需要合作是因为作影像检查的时间较长，以及防止呼吸产生的运动伪差。在特殊情况下，MRI对胆道系统，肝实质和男、女骨盆的影像检查也是有用的。36 内窥镜超声检查内窥镜超声检查EUS的开展是胃肠病学技术上的一个巨大成就。将超声传感器结合在可弯

36、曲的内窥镜的末端或者使用独立的超声探头，可以获得在外表不明显的胃肠病变的清楚影像成为可能，包括位于内脏壁内及胃肠外面的病变比方胰腺或淋巴结病变。EUS的另外一个作用是指导细针穿刺吸引术活检，常常用以提供病理诊断来确诊可疑的病变。在许多病例，这个方法呈现比传统放射技术如腹部超声或CT更准确。这样，EUS可能是诊断胰腺肿瘤最好的单个检查方法，特别是小的内分泌病变，其敏感度接近95%。它也是影像检查胃肠粘膜下或其他壁内病变总的准确率达65-70%以及各种肿瘤分阶段总的准确率为90%或更高的选用检查。手术前对肿瘤比方食管癌和胰腺癌的分阶段是制定诊疗方案的相当重要的因素，而且EUS可以补充更多传统放射检

37、查来协助决定这些病例手术的可切除性和治愈的可能性。除了非常有价值的诊断作用，EUS还迅速成为治疗工具。其中的一个例子就是EUS引导的腹腔丛神经松解术，一种开始出现的对胰腺癌病人疼痛治疗有效的技术。这种方法很不幸地不能像治疗胰腺癌疼痛一样有效地治疗慢性胰腺炎引起的疼痛。41心脏猝死的诊断心脏猝死SDC是由于即刻、始料未及的在病症出现1个小时内发生循环衰竭，经常但不是总是由于心律紊乱引起。超过70%的突然的自然死亡有心脏的原因，而心脏原因中80%是归罪于冠状动脉疾病。在判断预后及方案治疗策略上，将SDC分为原发性没有一个明显的诱因和继发性两类是有用的。在原发的情况下1030%会在1年内复发，而绝大

38、多数继发情况下复发率小于2%。可以确认可逆的继发室颤VF的触发因素包括可能与血管痉挛相关的短暂缺血；由利尿剂引起的低钾血症；由肾功能衰竭，使用血管紧张素转化酶阻滞剂、前列腺素阻滞剂或保钾利尿剂继发的高钾血症；由抗心律失常药、三环化合物和抗组胺药的致心律失常作用；以及由像可卡因或苯异丙胺等药物的滥用等诱发所致。治疗应针对去除引起急性室颤的诱因和治疗急性室颤。在以前不曾出现心肌梗死，与急性缺血相关的 SCD经常与严重的冠状动脉近端阻塞有关，但左心室功能正常、信号平均心电图ECG正常、在电生理检查过程中缺乏诱导性不出现室性心动过速VT。绝大多数病人应该进行全面的心肌功能和冠状动脉解剖学评估。超声心动

39、图可以用以排除肥大性心肌病和心脏瓣膜疾病；核磁共振可以用以诊断心律失常性右心室发育不良；而心肌活检可以用以诊断浸润性疾病诸如心肌炎、淀粉样变、血色素沉着症和结节病等。应进行冠状动脉造影来判断冠状动脉是否阻塞及排除冠状动脉畸形。心肌灌注闪烁照相术为判断缺血负荷严重程度可以提供补充数据。对照心室造影、放射核素心室造影或超声心动图用以评估左心室功能。对SDC幸存者的评估还包括Holter动态心电图监测仪监测和/或电生理测试。然而，电生理研究比照心电图监测ESVEM试验说明，在抗心律失常药物能有效地控制室性早搏PVCs的病人室性心动过速的2年复发率为50%。这些数据说明PVC控制和VT的复发之间没有关

40、联；PVCs可能是左心室功能紊乱的标志而不是SDC的诱因，或者是由于致心律失常的底物可能随着时间变化而变化。在SDC幸存者中，4050%通过电生理测试可以诱导出持续单一型室性心动过速，而1020%能诱导出多型VT。 3050%的幸存者不能诱导出持续性的心律失常。缺血性心脏病和左心室功能不全的病人诱导出持续VT的预后不良。然而不管是否诱导出VT，低射血分数的病人预后都不良。射血分数为30%或更低而没有诱导出VT的病人在1年内的心律失常复发率为25%，而没有诱导出VT的病人射血分数大于30%的复发率为1015%。在SDC和特发性扩张性心肌病的病人，持续单一型VT极少被诱导出。没有诱导出VT和能用药

41、物抑制可诱导的多型VT或VF的预后不乐观。第45篇 急腹症的手术指征尽管存在这些困难，但外科医生必须决定是否进行手术。一些手术指征是存在的。例如，腹膜炎的明确体征如压痛、肌卫以及反跳痛支持进行手术。同样，严重的或越来越局限的腹部疼痛促使进行手术。有腹部疼痛而且出现由任何其他发现都无法解释的脓毒血症体征的病人需要手术。这些被疑心有急性肠缺血病人需要在全面评估后进行手术。一些放射检查发现非常肯定需要手术。这些发现包括气腹症和放射线检查有胃肠道穿孔证据的。病人出现腹部异常疼痛和在放射线上看到有腹腔内游离气体的，除了有限的例外之外肯定需要手术。带有一系列检查的观察对在结肠镜检查后出现游离气体的病人是适宜的。腹腔内气体在剖腹手术后将持续存在一至两天。影像学检查能够揭示血管闭塞征象的那么需要手术。在详细检查和评估后，诊断不明确仍然可能存在。一些患者可能有模棱两可的体征。当这种情况出现时而诊断不清晰，而且病人的健康状况也不清晰，应该建议推迟手术并且在几小时后重新仔细检查病人。这个最好在医院的短暂停留的单元观察室或在急诊室特殊的单元内进行，或如果需要，常规住院。在几个小时期间，只伴有少量体征的不能确定的疼痛可能进展为明确定位的疼痛，伴有压痛、肌卫和反跳痛；如果出现这些情况，就应该进