临床科室存在问题

1、临床科室：一、病历问题：1、首页有漏项，首页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过敏、离院方式等项目，全面推行DRG付费后，农保补助标准将与首页信息挂钩，以后病案首页信息的填写与统计将非常重要；6月27日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量标准暂行和住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版2、体格检查遗漏阳性体征，非常严重，普遍；3、现病史书写不标准，很多过去史和体检的内容；4、首程中病情评估不足，个别科室一笔带过，如个别科室个别医生评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关检查”；5、三级查房内容大同小异，未表达上级医师指导意见，无层次之分；6、出院录中诊

2、疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要检查用药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体，对用药、康复、随访时间等交待不清；7、知情同意书签写不标准，只有一个指印，没有。部分科室缺少授权委托书。8、病史小结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除；9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用量不合理、预防用药超时等问题；10、耗材申请表和审批表填写不全。二、重点部门与关键环节：一急诊科存在主要问题：1、质控内容仅简单摘抄病历号，无意义。2、交接班本多数未双签，且填写项目空项过多。3、第2季度无医疗不良事件上报。4、急诊科医疗服务半径较短，服务效率不高。5、急诊含抢救服

3、务流程不畅，影响急诊服务质量，还需要院方支持。6、急诊检诊、分诊出现环节问题，需多部门协调。二新生儿科存在主要问题：1、随机抽取3份现病历2016026151、2016026586、2016026064质控病历书写及时性，检查情况较好，均能做到及时记录，及时打印入院记录、首程。2、检查住院医师核心制度知晓情况：三级查房要点不漏项；会诊制度掌握较好。3、基本技能考核：腰穿操作步骤复述较好，但对特殊情况处理思路不清晰；4、新生儿普通病房患儿无腕带标识。5、抗生素合理应用方面有待加强。三普儿科存在主要问题：1、随机抽取4份现病历2016026443、2016025689、2016026165、201

4、6026454质控病历书写及时性，要检查发现：患者入院数日，未及时打印入院记录、首次病程记录等。2、检查住院医师核心制度知晓情况：对三级医师查房要点答非所问；对危急值处置流程不知晓。3、患儿无腕带标识。4、技能考核：该医生对腰穿操作步骤、注意事项及突发情况处理掌握不熟；四重症医学科存在主要问题：1、诊疗小组诊疗计划方案有缺陷。2、抗菌药物用药不合理。3、他科转入无转科记录，病历不完善；病历实行最终复制。4、患者危重程度评估欠缺，个别项目漏选。5、病程记录未及时提交。五麻醉科存在主要问题：1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的处理标准和流程有缺陷。2、麻醉术前、术后访视，麻醉知情告知执行不及时。3、

5、麻醉效果分析评价不标准；质控小组计划和记录有缺陷。4、科室质量控制流于形式，内容针对性不强。5、手术安全核查麻醉医师白行填写，未表达三方核对的重要性。六血液透析室存在主要问题：1、医疗质量控制内容空洞，与业务关联性不大；2、上月反馈问题整改不到位，仍旧“将错就错”；3、病历资料不完善，记录不及时，该检查的项目未能及时复查；4、医疗不良事件未及时上报。七内镜室存在主要问题：1、内镜使用维护登记本缺项过多，出现故障漏登记。2、质控与业务学习无6月份，且流于形式，无实质性内容。3、内镜诊疗知情同意书填写项目不全，且有选择的告知。4、术前辅助检查不完善，少数病人未进行心电图、生化检查。八输血病历：1、

6、输血知情同意书无医师签字及日期；2、输血前与输血后评估项目填写不全；3、输血过程未全程反应到病程记录中，如输血目的、沟通情况等未记录。4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记录内容。九危急值”报告及处置情况：从医技科室危急值登记本随查抄录20个危急值，涉及到8个临床科室，检查发现：1、医技、临床科衔接有漏洞，个别危急值无法按流程追踪，存在“医技有，临床无”的现象；2、感染科，2016022323,医嘱、交班、处置等均到位，但未登记；3、心内科，2个心肌酶危急值均未处置，心电图报心肌梗塞科室认为不属处置范畴，要及时与检验科沟通，再申请修订；4、急诊科普遍存在不登记、不处理的问

7、题。十围手术期管理：列举5个共性：手术通知单未提前送达手术室电子与纸质科室患者病历号第一诊断存在1可题外科朱传建2016022816斜疝病历记录缺签名及时间；无术前讨论、术前小结；麻醉前手术医生未到场；李有角2016021222跟骨骨折病历记录无时间及签名；手术知情同意书只有手印；麻醉术前访视单空白；麻醉知情同意书填写不完整；妇产科韩素丽2016021609卵巢囊肿病历无安全核查表；无手术风险评估表；无麻醉术前访视；无麻醉知情同意书；外科张永飞2016021527静脉曲张未使用腕带标识身份；麻醉术前访视未在麻醉前签字；无麻醉知情同意书；麻醉医师权限不符马守北2016002513腰椎狭窄入院诊断

8、48小时，无医师签名；手术知情同意书仅有患者手印无记录内谷；无术前病历讨论记录，无手术标识；麻醉知情书儿子代签无委托书；十一：不良事件日常上报不及时，检查前“突击、扎堆上报”，违背时效性，不利于及时发现、解决问题三、临床路径的问题1、安徽省医疗机构临床实验室考核细则试行检验科部分要求：一、提供服务能满足临床需要，应覆盖医院各临床科室所诊治的病种，与临床建立有效沟通机制，及时接受临床咨询。与临床科室分管院长或医务科参加定期半年和不定期召开联席会议，要有会议记录。通过有效途径查房、现场宣讲等宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。二、外送检验项目需有委托实验室资质认定及相关协议，内容要有室内质控、室间质评及结果回报时限等保证条款。三、质量与安全管理：1、有质量管理小组，每月对检验质量问题能及时分析，不断改良，各专业组有具体质控员，分工明确；2、完善各项标准操作规程SOP，集结成册：如标本接受；不合格标本处理；所有检验项目；仪器操作与维护；检测系统仪器设备、试剂、校准品校准；白配试剂；同类项目比对；床旁检验项目POCT等。四、检验报揭发放与实施:1、有检验报揭发放制度及实施情况；2、有检验报告审核制度