患者随访记录表

1、寇M病患者随访亿录素时间:2021.03.05创作：欧阳理腥名：手术日期偏号口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年月1随访方法1门诊2家庭3徳f A1门诊2家庭3徳44 s- 11门诊2家庭3徳律I A1门诊2家庭3徳出* 1 ,1症状1无症状2心慌3胸口闷痛4心绞痛5呼吸困难6心悸胸闷7喘憋8不克不及 平卧9下肢水肿 /其他：其他：其他：其他：体 征血压/体重(kg)心率其他生 活 方 式 指 导日吸烟量日饮洒量运动1多2适度3/| 4 A 1多2适度3/b A T-1多2适度3/| A T1多2适度3/b A T心理调整1良好2般 口1良好2 般 口1良好2 一般1良好2 一般服药情

2、况1完全2部分 口1 充全2部分 口1完全2部分1完全2部分检 脸是否复查1按时2偶尔 口1按时2偶尔 口1按时2偶尔1按时2偶尔血糖下次随访日期随访医生签冬脳血管介入患者随访杞录表肘名；手术日期偏号口口口随访日期年月1 I年 月 日年 月 日年月1随访方法1门诊2家庭3徳1门诊2家庭3徳律1门诊2家庭3徳1门诊2家庭3徳律是否较术前改1是2否 口1是2否 口1是2否 口1是2否口症状1无症2耳 鸣3头晕4头 痛5右侧肢体 无力6左侧肢体 无力7右侧感觉/a/是否呈现术前症状1是2否口是否呈现术前症状1是2否 口是否呈现术前症状1是2否口是否呈现术前症状1是2否口水平1轻2中3 重4比术前更严

3、重口水平1轻2中3 重4比术前更严重口水平1轻2中3 重4比术前更严重口水平1轻2中3 重4比术前更严重口定位:上肢口下肢口半侧肢体口定位：上肢口 下肢口 半侧肢体口定位:上肢口下肢口半侧肢体口定位：上肢口下肢口半侧肢体口障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不淸12言语晦 气13记忆力 下降14小便失 禁15 口角歪斜其它其它其它其它体 征血压/体重(kg)心率(次/其他生 活 方 式 指日吸烟疑日饮洒量运动1多2适度3 1多2适度3 1多2适度31多2适度3心理调整1良好2 1良好2 般口1良好2般1良好2般服药情况1完全2部 口1完全2部分 1完全2部分1完全2部分检 脸是否复

4、查1按时2偶 口1按时2偶尔口1按时2偶尔1按时2偶尔血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访杞录表腥名：手术日期偏号口口随访日期年月1 I年 月 日年 月 日年月1随访方法1门诊2家庭3徳1门诊2家庭3徳律1门诊2家庭3徳1门诊2家庭3徳律是否较术前改1是2否口1是2否 1是2否 口1是2否口术式1肝动脉栓 塞2下腔静脉 滤器3静态脉狭 窄支架4脾动脉栓 塞5食道支架 6胆道引流 （内、外）7胆道支架 8囊/脓肿 硬化/引流9食道球囊 扩张10其他灌 注化疗11其它血 管栓塞术12其它腔 道扩张成 形术是否呈现术前症状 1是2否是否呈现术前

5、症状1是2 否是否呈现术前症状 1是2 否是否呈现术前症状1是2 否水平1轻2中3 重4比术前更严重口水平1轻2中3重4比术前更严重口水平1轻2中3 重4比术前更严重口水平1轻2中3 重4比术前更严重口是否后续治疗1是2否是否后续治疗1是2 否是否后续治疗1是2 否是否后续治疗1是2 否1手术切除 口 2全身化疗 口 3外院介入 口 4免疫治疗 口 5中医药治疗1手术切除 口 2全身化疗 口 3外院介入 口 4免疫治疗 口 5中医药治疗口1手术切除 口 2全身化疗 口 3外院介入 口 4免疫治疗 口 5中医药治疗口1手术切除 口 2全身化疗 口 3外院介入 口 4免疫治疗 口 5中医药治疗口其它从它I v其它体 征血压/体重（kg）心率（次/其他生 活 方 式 指日吸烟疑日饮洒量运动1多2适度3 1多2适度3 1多2适度31多2适度3心理调整1良好2 1良好2 般口1良好2般1良好2般服药情况1完全2部 1 左全2部分 1完全2部分1完全2部分检是否复查1按时2偶 口1按时2偶尔口1按时2偶尔1按时2偶尔查血糖mmol/Lmmol/Lnunol/Lnunol/L