扩大国家免疫规划督导检查表

1、附件扩大国家免疫规划督导检查表(县级及以上通用)被调查单位： 市 县1 基本情况行政区划：辖县(市、区)级单位 个，乡级单位 个，村级单位 个。2007年统计资料：人口数： 万，出生率： ，出生儿童数： 万。2 扩大国家免疫规划进展情况2.1国家免疫规划疫苗接种情况表1：2007年、2008年1-8月底国家免疫规划疫苗接种情况（市级）疫苗品种2007年接种人次数2008年1-8月接种人次数应种人次数实种人次数应种人次数实种人次数常住人口流动人口常住人口流动人口常住人口流动人口常住人口流动人口2.2 冷链设备情况依据中央预算内专项资金（国债）疾病预防控制项目管理办法所附的省、地、县疾病预防控制机

2、构设备装备标准，对市、县、乡级冷链装备的现状进行调查和评价，需要说明装备经费来源，并对当地冷链运转状况等情况附文字说明。2.3 接种服务管理及儿童预防接种信息化建设情况市、县、乡级的免疫服务形式、周期、规范化管理等情况，从免疫服务的规范性、便利性和可能对儿童接种率的影响等方面进行综合评价；各县现场调查30%的乡级接种门诊，调查各地流动儿童管理文件及有关措施落实情况，并附文字说明。各市按照儿童预防接种信息报告管理工作规范（试行）（卫疾控发2006512号）的要求，检查各级制定儿童预防接种信息管理系统实施方案情况；信息化经费和设备投入情况，以及免疫规划信息化人员培训情况；儿童预防接种信息化实施（与

3、国家信息平台实现数据交换）县数、实施乡级单位数和实施信息化接种单位数。3 政策配套和保障机制3.1政府及卫生行政部门出台的有关扩大国家免疫规划政策，下发有关文件，建立部门协调机制等情况（请列出并附文件）。3.2经费投入和使用情况2007-2008年各级财政免疫规划经费投入和使用情况，包括疫苗和注射器采购、冷链补充、接种补助、监测、预防接种异常反应补偿等经费安排和使用情况。 表2： 市免疫规划专项资金投入情况表 单位：万元项目行次2007年2008年合计财政拨款资金其他资金合计财政拨款资金其他资金小计中央和省财政补助地方财政补助小计中央和省财政补助地方财政补助栏次1=2+52=3+43456=7

4、+107=8+98910一、上年资金结转1二、当年资金安排2=3+4+5+6+7+8 疫苗/注射器采购3 接种补助4 监测5 冷链设备6 异常反应补偿和处置7 其他8三、当年实际支出9=10+11+12+13+14 疫苗/注射器采购10接种补助11监测12冷链设备13异常反应补偿和处置14其他15四、收支节余16=1+2-9备注：1.免疫规划经费的安排和使用情况可另附页说明； 2.如有其他渠道、类别预算安排或支出，请注明来源。 表3：2008年扩大国家免疫疫苗接种情况调查表被调查单位： 市（市、县） （乡村）编号姓名出生日期（公历）年/月/日是否有卡是否有证是否接种是否免费接种扩免疫苗记录依据

5、BCGHepBOPVDPTMVDT12312341234121/ /2/ /3/ /4/ /5 / /6 / /7 / /8 / /9 / /10 / /11 / /12 / /通过入户调查，填写相关内容。是填写，否填写×。每村检查10名2007年以后出生儿童。填表人 填表日期 年 月 日验收人 复核日期 年 月 日表4：2008年扩大国家免疫规划疫苗接种情况快速调查表被调查单位： 市 县 调查地点： 调查日期： 年 月 日 /儿童编号1. 被调查人与儿童的关系1母亲 2父亲 3祖父母/外祖父母4儿童其他家庭成员（请注明）5其他人（请注明）2. 儿童性别 1男 2女3. 出生日期（公

6、历）年/月/日4. 儿童年龄（岁）5. 您的孩子是本地户口吗？1是 2不是，但已经来本地超过3个月 3不是，来本地不到3个月 4没有户口 5其他（请注明）6. 您的孩子有预防接种证吗？ 1 有 2 无 3 不知道7. 您的孩子以前是否打过疫苗？ 1 有 2 无 3 不知道8. 您的孩子以前是否服过糖丸？ 1 有 2 无 3 不知道9. 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕 1 有 2 无 10. 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？ 1 有 2 无 3 不知道11. 第一针乙肝疫苗接种在 1医院 2 家中 3 其他地方12. 如为扩免疫苗接种对象，是否免费接种扩免疫苗 1是 2否 3不是对象填表人 填表

7、日期 年 月 日 /验收人 复核日期 年 月 日 /表5：入托、入学儿童预防接种查验工作情况检查表被调查单位： （市、县） （乡、村） （单位）1.基本情况 1.1本单位是否开展了查验接种证的工作？ 是否1.2被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？ 是否1.3本班级是否有查验接种证的记录？ 是否1.4教育部门是否到本单位检查过接种证查验工作？ 是否2.学生个案调查编号姓名出生日期（公历）年/月/日是否有证是否接种是否全种是否登记是否补种全BCGHepBOPVDPTMVDT12312341234121/ /2/ /3/ /4/ /5 / /6 / /7 / /8 / /9 / /10 / /11 / /12 / /13/ /14/ /15/ /16/ /17/ /18/ /19/ /20/ /通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写，否填写×。每所学校（幼儿园）随机抽查12个班级，检查20名儿童。填表人 填表日期 年 月 日 /验收人 复核日期 年 月 日 /4 查验接种证各级接种证查验文件、方案制定及开展培训、检查工作的情况。在调查县对1所城区幼儿园、1所农村小学接种证查验情况进行现场检查。 2007年查验接种证工作有 个县，占 %。2008年查验接种证工作有 个县，占 %。调查县有 所小学， 所幼儿园2007年开