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文档简介
1、施 200231工程名称：双拥北路望江路-河东大道段污水管道工程2022年3月15日样品名称：钢筋试验工程：强度、冷弯率规格型号12出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：监理建设工程部章 年 月日样品名称：水泥试验工程：强度规格型号PC32.5出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件10有无出厂质量 证明文件有出厂质量等级合格制作日期生产厂名湘潭市潭州水泥供给商名样品编号代表部位 层次、轴线检杳井砌筑样品
2、重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：监理建设工程部章 年 月日样品名称：砂、砾石试验工程：含泥量、压碎值、级配规格型号4-40mm出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件400m3有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名湘江河砂样品编号代表部位 层次、轴线样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：监理建设工程部章 年 月日样品名称：C25砼试块试验工程：强度规格型号150*150*150出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明
3、文件出厂质量等级制作日期2022.3.31生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线检杳井砌筑样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：监理建设工程部章 年 月日样品名称：C25砼试验工程：配合比规格型号PC32.54-40mm出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件有出厂质量等级制作日期生产厂名湘潭市潭州水泥湘江河砂湘江河砂供给商名样品编号代表部位 层次、轴线检杳井砌筑样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：监理建设工程部章 年 月
4、日样品名称：砂砾石试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线沟槽回填样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：k0+832-k1+053段砂砾石回填夯实第一层k0+832-k1+053段砂砾石回填夯实第二层监理建设工程部章 年 月日注：1、本委托书一式三份，监理建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4、?见证取样、封样、送检方法要求?见反面附录。样
5、品名称：砂砾石试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线沟槽回填样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：k0+832-k1+053段砂砾石回填夯实第三层k0+832-k1+053段 砂砾石回填夯实第四层监理建设工程部章 年 月日样品名称：粘土试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线沟槽回填样品重量样品
6、单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：k0+832-k1+053段粘土回填第五层k0+832-k1+053段粘土回填第六层k0+832-k1+053段粘土回填第七层监理建设工程部章 年 月日施 200231工程名称：双拥北路望江路-河东大道段污水管道工程2022年4月5日样品名称：粘土试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线沟槽回填样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电
7、话：取样说明：k0+832-k1+053段粘土回填第八层k0+832-k1+053段粘土回填第九层k0+832-k1+053段粘土回填第十层监理建设工程部章 年 月日施 200231工程名称：双拥北路望江路-河东大道段污水管道工程2022年4月7日样品名称：粘土试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位 层次、轴线沟槽回填样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：检测单位： 电话：监理单位： 电话：取样说明：k0+832-k1+053段粘土回填第十一层k0+832-k1+053段粘土回填第十二层监理建设工程部章 年 月日注：1、本委托书一式三份，监理建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告施 200231工程名称：双拥北路望江路-河东大道段污水管道工程2022年4月9日样品名称：粘土试验工程：压实度?90%规格型号出厂批 炉、编号进场批量 吨、个、件有无出厂质量 证明文件出厂质量等级制作日期生产厂名供给商名样品编号代表部位
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