急诊科科室质量控制记录本

1、张家港市中医医院时间：2021.03. 06创作：欧阳道急诊科因疗质量管理与继续改进记录表科宝：急诊科年度：度医疗质量继续改进记录表填写要求1、科宝成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设 有质控员。2、本匪疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担 任坝写。3、毎年度科宝要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量 控制指榇。4、科宝扌艮据医院.的医疗质量控制重A内彖制订每月£疗 质量控制重A内彖。5、目帝科宝医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查次，并做好记录，根推存柱问题制订整改办法，幷对整改办法进行效果评价，由科主任审闻后签字担任。6、每月底对科宝质量控制情况进行认真兔、结，填写每

2、月 医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、毎年底对今年度科宝因疗质量推制情况进行总结。科宝篋疗质量管理小组成员及职责科宝医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：来建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科宝医疗质量管理小组职责：科宝因疗质量管理小组担任科宝因疗质量管理，制定科 宝因疗质量管理办法和考核办出，傕促医务人员桃行各 项规章制度和诊疗规范，对科宝的医疗质量进行检查和 考核。科宝主任是科宝质量管理的第一责任人。度急诊科宝质量控制计划、需要改进的内彖(-)因疗制度、医疗技术1、重点瓠好各项医疗核心制度的隊卖和急诊诊治规范和 流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制 度、殘难危重

3、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抡救 制度、分级护理制度、死亡病例讨述制度、交接班制度、 病历书写规苑、核对制度、抗蔺药扬分级管理制度、知 情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关钱环节的管理，隊卖患者平妄目标。3、加强全员质量和平安教育,卒固树立质量和平妄憲枳， 提寓全员质量管理与改进的意帜和介入能力，严格执行 医疗技术操纵规范和惯例。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能"必、须人人达栋。（二丿病场书写1、门诊病易书写规范的学习领会，住院病易质量检 查评分表讲鮮和学习；2、门诊病历书写中的规范，字迹的请楚性；3、全面准确完成体格检杳；4、上级医生查房的及时性和记录

4、内彖的规范性；5、目常病程记录的及时性和完整性（包含上级医生的医 疗指示，融难危重病人的讨论记录，危重抡救病人的抡 救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和阐发， 会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等丿；6、治疗知情同意记录的规施性（包含急诊危重患者病情 知情同意淡话记录，特殊检查、治疗（包含输血治疗丿 的知情同意谈话记录，医保患者自费v特殊药醃和器 械知情同意淡话记录等丿；7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药炀的不 良反响有无陈述和记录，处.方包含精神、麻醉处方 的合格率等丿；（三八其他重要环节管理、科宝管理。二、改进办法1、严格連守医疗卫生管理的法令、律例、规章、诊疗操 纵规范和

5、惯例，加强对科宝的质量管理、检查、评价、 监督。2、科宝卖施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质 量，包管终末质量。树立全员质量和平安意识，加强因 疗质量的关钱环节管理和监督。关键环节包含融难危重 抡救病人的管理，严重跖扬不良反响的管理，病历书写 中的及时性和屯整性的管理，治疗知情同意记录的规范 性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3、认真桃行医疗质量和因疗平安的核心制度，每月科宝 医疗质量管理小组进行质量校查一次，对科宝旨疗质量 情况进行一次全面的附发、评估，总结一次，检查处理 情况及时进行通赧。4、提嵩科宝业务学习的质量，包管业务学习的数量。每 月进行业务学习一到两次，每月组织进行“

6、三基''焙训， 按科宝培训计划组织技能操纵、理论考核。5、加强病场书写规范和医疗事玫处理办法的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。 科主任为科宝医疗质量第一责任人，质控员是科宝质量 控制的轨行人，查有缺陷及时反响及更正。6、各类医疗文书书写严格按规定完成。度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.01.24检查人员顾颖军主要检查内容门急诊病历书写不规范医疗质量存在问 题1急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使用限制性 使用抗生素仅限一天的规能。2急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛“发热"诊 断患者使用抗生素现象。3急诊病历书写不规范，

7、缺少地址、诊断不完全等现象突出。改进加去1、病历书写规范的再学习和再领会，病历质量检查评 分表讲解和学习2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限相关规 泄，发明违规使用抗生素处方每张处方扣奖金20元。3、加强病历质控，查岀问题与奖金挂钩。效果评价抗生素使用规范，处方合格。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.02.26检査人员顾颖军主要检查内容急诊抗生素使用比例医疗质量存在问 题1部分抗生素单日用量超标，如头抱西丁、头砲他咙使用 3gBID静滴等。2急诊就诊患者处方抗生素使用比例超标（40%）部分抗生素处方和诊断不合适，联合使用抗生素无明确指证，

8、如急性胃肠炎使用头砲他唳联合左氧氟沙星治疗。改进办法1严格控制抗生素使用，强调使用抗生素尤其是联合使用抗 生素必须有指证，再次学习联合使用抗生素处方的适应症。2强调抗生素使用量依照医院规左和说明书用药，规立超说 明书用量急诊药房不发药，输液室护士不执行。效果评价急诊抗生素处方比例有下降，抗生素使用规范性提高质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.03.25检查人员顾颖军主要检查内容急诊普通诊室病人资料挂号本医疗质量存在问 题1急诊普通诊室诊病人挂号本上部分患者缺少详细地址、诊 断等信息。2发热病人，腹泻病人挂号本缺少联系徳律风。3门诊处方部分字迹潦草，不容

9、易识别。4门诊病历书写过于简单，部分患者缺少需要的体格检查等 资料。改进办法1落实门诊病人挂号本上各项信息挂号。2加强处方监管，处方质量和奖金挂钩，发明处方不合格除 质控办扣钱外，科内每份处方另扣10元/例。效果评价病人挂号本和病历质量好转质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝目帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.04.26检查人员顾颖军主要检查内容处方中成药的使用医疗质量存在问 题1急诊处方中部分中成药处方无中医诊断和证候阐发，门诊 病历中无舌苔脉象。2.部分患者有单次处方多种中成药混用现象。改进办法1严格执行中成药处方书写中医诊断和中医证候。2学习急诊各种经常使用中成药的使用适应症，尤其

10、是输液 中成药制品的输液适应症。3.强调中成药依照医院规立和说明书用药。效果评价中成药使用规范性获得提髙，中成药处方合格。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.05.24检查人员顾颖军主要检查内容留观病历质量检査医疗质量存在问 题1部分留观病历留观指证不明确，告知不完善，书写不规范， 帮助检查资料缺失，出观记录过于简单。2留观病历保管不规范。改进办法1全体医师重新学习留观病历书写规范，充分掌握留观的适 应症和留观、出观标准，做到该留观就留观，该岀观就出观， 该住院及时住院。2确保对病情庞杂或有病情变更风险的患者进行入观后告 知。效果评价留观病历质量明显改

11、进。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.06.28检查人员顾颖军主要检查内容抢救制度和绿色通道制度落实情况医疗质量存在问 题1部分年轻医师和新入科护士对抢救制度和绿色通道制度不 熟悉。2部分患者抢救时医护配合流程欠亨畅，缺少团队苏醒相关 训练。3医护人员对心肺苏醒技术、电除顾和简易呼吸器掌握不熟 练。改进办法1集中学习绿色通道制度和抢救制度2进行模拟演练团队抢救抢救患者（三人团队和四人团队）， 找出流程中可以改进的处所，从而提高抢救能力。3所有医师进行急救三项技术（心肺苏醒、电除颤、简易呼 吸器）训练并进行考核，确保人人掌握。效果评价医护人员数量掌握绿

12、色通道制度和急救三项技术质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.07.25检查人员顾颖军主要检查内容急诊冬种应急预案流程落实情况医疗质量存在问 题1急诊各种应急预案部分医师不熟练，而对突发情况不克不 及依照预案进行处理。2缺少演练在“三无病人、群死群伤、公共卫生事件”等特殊 情况下急诊团队的处理流程。3部分应急预案流程不合理。改进办法1重新梳理制订并集中学习科室各种预案流程图。2医师重新学习各种预案处理流程，通过实景演练、模拟演 练等手段进行加强学习。3修改了部分应急预案流程，使之更加合理。效果评价医师熟悉了各种意外情况的应急演练流程。质控员和参会人 员签

13、字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.08.29检查人员顾颖军主要检査内容院前急救工作效率和流程检査医疗质量存在问 题1部分院前急救医师工作不认真，院前急救病历书写不合格， 急救用品不熟悉，急救技术不克不及达到相关要求。2急救车驾驶员、出车医师和岀车护士之间配合不默契，有 推诿扯皮现象。改进办法1组织院前急救人员认真学习相关者制度和考核标准，制订 相关奖惩办法。2组织院前急救人员进行心肺苏醒等技术的练习和考核，组织相关演练和抽考。3严肃处理相关违规人员。效果评价院前急救工作质量明显提髙。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝目帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期.09.25

14、检查人员顾颖军主要检查内容急诊抢救工作中多学科会诊制度的落实医疗质量存在问 题1部分复合伤、多发伤和合并多种基础疾病的危重想者的多 学科会诊制度不落实，部分患者不克不及迅速住院，存在各 科均拒收住院困难现象。2部分急会诊患者相关会诊科室不克不及及时到位。改进加去1落实相关急会诊制度，对不克不及及时到位的会诊科室和 会诊医师汇报科主任和医务科，进行整改。2落实急诊相关多学科会诊制度和协调机制，确保适合住院 的患者能及时住院，明确医务科和急诊科主任判决的权威性 和违反后的处罚办法。效果评价各项制度和流程落实到位，多学科会诊和指左收住入院制度 获得实施质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质

15、量管理与继续改进记录检查日期026检查人员顾颖军主要检査内容急诊帮助检査申请单质量专项检查医疗质量存在问 题1部分帮助检查尤其以抢救室内手写超声和CT检查申请单 过于检查，不克不及对辅检科室的诊断提供指导作用。2部分急诊想者有用度漏收现象产生。，尤其是抢救室就诊后 转院或自动岀院患者。改进加去1所有检查申请单，尤英是CT、超声申请单必须严格依照相 关要求详细填写，质控员每月到放射科检查相关申请单，发 明一张不合格申请单扣奖金2040元。2明确接诊医师是患者相关用度催缴责任人，对因医护人员原因招致的用度漏收进行相应处罚办法。效果评价申请单质量明显提高，漏收用度现象减少。质控员和参会人 员签字科主

16、任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期127检查人员顾颖军主要检査内容危急值陈述落实制度医疗质量存在问 题1检査度危急值陈述挂号本，发明科内存在部分患者在临床 工作中遇到的危急值不克不及严格执行危急值陈述挂号临 床处理制度。2部分医师对危急值规模了解不熟练，不克不及及时准确处 理各种危急值。改进办法1集中临床医生护理人员进行医院危急值陈述和处理制度学 习，对漏挂号的危急值病例进行原因点评。2通过模拟呈现一例需要危急值陈述的患者进行临床处理， 进行流程处理点评。效果评价所有医护人员熟悉科内危急值处理制度和预案。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续改进记录检查日期228检查人员顾颖军主要检查内容急诊患者输液治疗比例和抗生素使用比例医疗质量存在问 题1近期尤其是夏季寒冷季节后急诊就诊患者中输液患者明显 增多，输液治疗比例超出目标，部分患者有无指证输液现象。 2输液治疗中抗生素使用比例超岀70%改进办法1严格落实急诊输液治疗指证，对所有输液患者的急诊病历 进行检查，规泄无指证输液患者发明一例扣奖金50元。2对输液中呈现不介理使用抗生素的要求当事医师做岀版而 说明，规泄不合理输液抗生素治疗输液扣200元。效果评价不合理输液或无指证使用抗生素现象基本纠正。质控员和参会人 员签字科主任签字度科宝q帝医疗质量管理与继续