急性咽喉炎病历书写模板

1、主诉：咽痒、咽痛 1 周。现病史： 患者 1 周前遇冷后出现咽痒、咽痛，伴咽部异物感，少有白粘痰，偶有 暧气、胃痛，无反酸、烧心，无呼吸困难，无发热，无进食阻挡感，未经特殊治疗。期 间病 情反复，遇冷或食刺激性食物病情加重。 1 周来咽痒、咽痛持续，咽干明显，影响 患者日常 生活。遂来我院，门诊检查后以“急性咽喉炎”收住入院。病人自发病来神志 清，精神好， 咽痒、咳嗽明显，咽部感觉异常，呑咽时明显，无吞咽障碍，无饮水呛咳， 无明显消瘦，无 发热，饮食、睡眠可，二便正常。既往史： 2 天前意外摔伤伤及颜面部，颜面部皮肤挫伤。否认高血压、糖尿病及冠 心病 病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否

2、认药物、食物过敬史。否认外伤、 手术及输 血史。接种史随当地。个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住条件可，否认外 地 久居史及疫区接触史， 无丄业毒物、 粉尘、放射性物质接触史， 无冶游史。 无吸烟、 饮酒史。 月经规律， 无痛经, 15 3-5/25-30 2019-01-20,婚后育 1子。配偶及子均体健。 否认家族重大遗 传病史。中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如气息平稳，未闻及 异 常气味及异常声音，舌质红，苔薄黄，舌体适中，脉弦数。以上病史属实 患者或委托人签名：体格检查T 36. 3 CP 66次/分R 17次/ 分BP 157/75mm

3、Hg中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全 身 皮肤、粘膜无黃染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血， 双侧 瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发纟甘，扁桃 体无肿 大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，中状腺未及肿大， 颈静脉无怒张。胸廓对 称，无畸形， 双侧呼吸运动对称， 节律规则， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。 心前区 无隆起，心界不大， 心率 66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区 无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱

4、 四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹 壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基 征、脑膜刺激征未引出。辅助检查专科情况 : 咽部略充血，咽舌弓无红肿，双侧扁桃体无明显充血及肿胀，咽侧索及 舌根 不规则隆起，未见明显新生物，会厌略红，抬举佳，无明显肿胀，环杓区粘膜水肿， 食管入 口粘膜水肿，喉部黏膜慢性充血，双声带水肿，声门下大气管未见明显异常。鼻 内粘膜慢性 充血肥大，双侧下屮肿大，鼻中隔无偏曲，双侧中鼻甲肿胀，中鼻道未见异 常。鼻咽部粘膜 充血红肿，探及脓涕倒流，余 (-) 。1?中年女性，咽痒、咽痛 1 周。2. 患者 1周前遇冷后出现咽痒、 咽痛，伴咽部异物感， 少有口粘痰，偶有暧

5、气、胃 痛， 无反酸、烧心，无呼吸困难，无发热，无进食阻挡感，未经特殊治疗。期间病情反 复，遇冷 或食刺激性食物病惜加重。 1 周来咽痒、咽痛持续，咽干明显，影响患者日常 生活。遂来我 院就诊。3. 体检：T36. 3 C,P66次/分,R17次/分,BP157/75mmhg,咽部略充血，咽舌弓无红肿， 双侧扁桃体无明显充血及肿胀，咽侧索及舌根不规则隆起，未见明显新主物，会厌略红，抬举佳，无明显肿胀，环杓区粘膜水肿，食管入口粘膜水肿，喉部黏膜慢性充血，双声带水肿，声门下大气管未见明显异常。鼻内粘膜慢性充血肥大，双侧下甲肿大，鼻中隔 无偏曲，双侧 中鼻甲肿胀，中鼻道未见异常。鼻咽部粘膜充血红肿，

6、探及脓涕倒流，余() O4. 患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味，舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉弦。初多诊曲 T：中医诊断：喉痹病血瘀痰凝证西医诊断：急性咽喉炎诊断依据1. 中医辨病辨证依据： 本病主要部位在于咽喉。 患者感受邪毒， 邪毒久滞、 虚火久 蒸， 炼津成痰，气机阻滞，血行不畅，邪毒与痰、淤博结于咽喉，外邪引动，故有咽部 异物感、 痰黏着感、微痛不适，查体可见喉底颗粒增多，咽侧索肥厚；痰瘀阻滞，津液 不能上乘，濡 养咽喉，故出现咽部干燥、灼热感；舌质暗红，边有瘀点，苔薄口，脉弦 为痰凝血瘀之象。2. 西医诊断依据：(1) 既往史： 2 天前意外摔伤伤及颜面

7、部，颜面部皮肤挫伤。否认高血压、糖尿病 及 冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敬史。否认外 伤、手 术及输血史。接种史随当地。主诉：咽痒、咽痛 1 周。(2) 体格检查：T: 36. 3C,Bp：157/75mniHg,神志清楚，咽部略充血，咽舌弓无 红肿，双侧扁桃体无明显充血及肿胀，咽侧索及舌根不规则隆起，未见明显新生物，会 厌略红，抬 举佳，无明显肿胀， 环杓区粘膜水肿， 食管入口粘膜水肿， 喉部黏膜慢性充 血，双声带水肿， 声门下大气管未见明显异常。鼻内粘膜慢性充血肥大，双侧下屮肿大，鼻中隔无偏曲，双侧中鼻屮肿胀，中鼻道未见异常。鼻咽部粘膜充血红肿，探及脓涕倒

8、 流，余 (-) 。(3) 辅助检查：专科情况 : 咽部略充血，咽舌弓无红肿，双侧扁桃体无明显充血 及肿胀，咽侧索及舌根不规则隆起，未见明显新生物，会厌略红，抬举佳，无明显肿胀，环杓区粘膜水肿，食管入口粘膜水肿，喉部黏膜慢性充血，双声带水肿，声门下大气管 未见明显异 常。鼻内粘膜慢性充血肥大，双侧下中肿大，鼻中隔无偏曲，双侧中鼻屮肿 胀，中鼻道未见 异常。鼻咽部粘膜充血红肿，探及脓涕倒流，余 (-) 。鉴别诊断1. 中医鉴别诊断：(1)乳蛾：本病以咽痛或异物感不适， 喉核红肿， 表面或有黄口脓点为主要特征 的疾病， 以儿童及青年为多见，急性发作者亦可有咽痒，咳嗽，咽痛剧烈，乔咽困难 , 痛连耳

9、窍，查 体见喉核红肿，连及舌腭弓、咽腭弓，喉核上可有黄口色脓点，但不会超 出喉核范围，迁延 日久可见喉关暗红，喉核肥大或干瘪，表面凹凸不平，色暗红，上有 白星点，挤压喉核，有 白色腐物自喉核隐窝口溢出。( 2)肺胃热盛， 上攻咽喉之喉痹： 本证咽部疼痛剧烈， 乔咽不利， 口渴喜饮， 大便 干燥， 检查见咽喉部红肿明显，舌质红，苔黃，脉洪数。2. 西医鉴别诊断：（ 1） 急性扁桃体炎： 本病以咽痛、 发热为主要症状， 检查多见扁桃体红肿， 腭弓、咽腭弓，扁桃体上可有黄白色脓点，可以鉴别。下咽及喉部未见明显异常，且 反复发作。（2） 急性会厌炎：本病可有咽痛，咳嗽，咽痛明显，伴有乔咽困难，呼吸不畅， 体可见会厌充血明显，