建档立卡户调查问卷

1、调查问卷（建档立卡户）A.基本信息A1.市 县 镇（乡）村 （组）时间：2019年_月_日A2.村属性：贫困和 M列村；非贫困村。A3.户主姓名：;年龄;电话。A4.户属性： 贫困户；脱贫户：返贫户：A5.受访人：（1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员B.农户家庭基石!况与建档立卡及脱贫情况B1.户籍人口数 人B3.65周岁及以上 人B5.劳动力人数 人人；B7.半年以上在家务农人口数B9.6周岁到15周岁人数B2.家有土地 亩B4.16 周岁到64周岁人数 人B6.其中：半年以上外出打工人口数一人B8.丧失劳动能力人数 人人；B10.义务教育阶段在校生人数 人B11.患大

2、病人数人；B12.残疾（含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014; 2015; 2016; 2017; 2018; 2019B15.贫困户属性1 一般贫困户；2低保户；3五保户；4低保贫困户B16.2019年低保人口数 人 B17.享受几类低保？1A档2B 档3C档B18.享受低保的主要原因?1因病2因残3缺劳动力4因灾5因学6其他B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题 ？B19a.家中缺粮，吃不饱饭1是2否B19b.没有应季衣被和鞋1是2B19c.饮水有困难1是2否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学1是2否B19e.住危房1是2否 B19f.家

3、中有病人，看不起病1是2B19g.家里缺少劳动力1是2否B19h.收入低1是2否B19i.其他B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？ 2014; 2015; 2016; 2017; 2018; 2019B21.脱贫是否享受政策1是2否C. “两不愁”情况C1.现在家里是否能吃得饱？1是2否C2.如果吃不饱，表现是什么？ 1常年吃不饱2个别月份吃不饱C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等 ）？1想吃随时能吃2隔三差五吃（一周不少于1次）3有时吃（一个月不少 于1次）4仅逢年过节吃5因吃不起从来不吃6因生活习惯从来不吃C4.家庭饮用水来源1自来水厂供水2山泉水3井水4沟塘河等地表水5窖

4、水6其他 C5.水质安全情况1水质常年安全2全年水质不安全时间不超过1个月3全年水质不安全时 间超过一个月4不知道C6.缺水程度情况1常年均有水喝2 一年连续30天以上时间缺水C7.取水便利程度？1自来水2非自来水但取水往返在半小时以内3取水往返超过半小时C8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋？1是2否D. “三保障”情况D1.您家有几处自有住房？ 处D2.若有1处或1处以上（一处以上时,询问其中主要的一处住房），是否专门机 构做过安全性鉴定？ 1是2否3不知道D3.若经过鉴定，当时鉴定为哪个等级？ 1A级2B 级3C 级（危房）4D 级（危房）5不知道D4.2014年以来是否享受过危房改造政策

5、？1是2否D5.若是，危房改造的补贴是多少（元）？ 元D6.危房改造面积是多少（褶）？；D7.危房改造是否已完工入住？1完工并入住2完工但仍住在危房3未完工，仍住在危房4未入住但现住房安全D8.若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？1是2否D9.危房改造建房（不含装修、购买家具家电等费用）借了多少钱（元）？ 元D10.若借钱建房，原因是？ 1无能力负担2面积超标3其他D11.若无自有住房目前居住何处？1子女家2亲戚朋友家3养老院4租房5村里安置房6其他D12.是否能长期居住？ 1是2否3不知道D13.若租房，是否能承担房租？ 1是2否结合农户自述和实际情况，判断该户住房是否安全？1安全2疑似

6、不安全D14.如果判断住房不安全，原因是？（由检查人员自行判断）1无主梁/主梁断 裂2无柱/承重柱断裂/倾斜3承重墙体严重开裂4屋顶局部坍陷5地 基局部大幅度沉降，房屋倾斜6临时简易房7其他D15.您家现在有几个孩子辍学？ （ 6到15周岁）人D16.如有辍学，辍学原因是什么？1负担不起2不想上学3身体原因4上学不便5其他D17.如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？1免费营养餐2寄宿补贴3免学杂费4免书本费5没有享受政策D18.您家里是否有高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生？ 1是2D19.若“是"，您家中有个高中（职校、中专）、高职、大学及以上在校学生；201

7、9年享受过哪些政策？ 1雨露计划2三免一助3助学贷款4其他D20.若享受教育政策，教育负担是否减轻？1非常明显2比较明显3不明显4没减轻D21.若没有减轻，tt说明原因？ 1补助标准低2补助未按时足额发放3其D22.您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？D33a.新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险1是2否D33b.大病医疗保险1是2否3不知道D33c.新型农村合作医疗保险个人缴费部分由财政补贴1是2否3不知道D33d.如有慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策？1是2否3不知道D33e.如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？ 1是2否3不D23.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病

8、病人时，是否都去看病 ）？1都去了 2部分去了 3都没去D24.如果没有去看病，原因是什么？ 1看不起2不愿意看3不方便4D25.如到医院治疗大病了，自己花了多少钱看病（元）？ 元D26.住院期问是否需要交住院押金？1需要2不需要3不知道D27.住院报销需要跑多个部门吗？ 1需要2不需要3不知道D28.是否得到大病救助资金补助？ 1是2否D29.若果有残疾人，有残疾证的有几人？ 人D30.2019年是否都得到残疾人补贴？ 1 一、二级残疾人均得到补贴 2部 分一、二级残疾人得到补贴3 一、二级残疾人都没有得到补贴4无一、二级残疾人D31.现在看病和以前相比负担是否减轻了？1非常明显3比较明显3

9、不明显4没有减轻D32.若没有减轻，请详细说明原因？ 1不知道政策2政策补助标准不足3 报销手续复杂4其他E.产业扶贫政策E1.建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？1以主地流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业；2在合作社或本地企业打工；3财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企）；4免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料；5得到产业发展现金补助；6得到各类技术服务（含产业技能培训）7其他E2.产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果？1参加合作社后，农产品不愁卖，价格稳定；2在专业合作社得到打工收入；3帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经管等）4折股入社（企业）得到分红；5生产极花得到提高；

10、6 土地流转租金E3.得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显？1非常明显2比较明显3不明显4没有效果F.转移就业扶贫政策F1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？ 人次F2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？1是2否F3.建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？ 人F4.建档立卡以来，家有 人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保 洁员、护林员、车间工人等）？F5.这些转移就业帮扶措施，对家里增收效果是否明显？1非常明显2比较明显3不明显4没有效果G.金融扶贫政策G1.您是否知道扶贫小额信贷？1是2否G2.您家是否借过扶贫小额贷款？1是2否G3.若借过，借了多

11、少（元）？ 元G4.是否享受或府贴息？ 1全额贴息2部分贴息3不贴息4不清楚G5.使用方式是什么？ 1自贷自用2户贷企用或类似情况G6.若是自贷自用，借款主要用途是什么？ 1种植养殖业2搞个体经管3其他G7.若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？年G8.若是入股或转借给企业、合作社，2019年是否补得到分红？ 1是2否G9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？1很明显2比较明显3不明显4没有帮助G10.若没有借过扶费小额信贷，原因是什么？1没有需求2有需求想借但借不到3其他H.家庭收入增加的来源H1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加？1是2否H2.若有明显增加，增加最大部分在哪

12、一块？1种植、养殖、经商等经营性净收入2务工、上班等工资性收入3 土地租金、征地，分红等财产性收入4各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入H3.增加后的收入是否稳定可持续？1是2否H4.增加后的收入若不稳定，主要原因是什么？1短期临时性收入占比大2打工收入不稳定3经营性产业收入不稳定4其 他J.驻村帮扶J1.村里是否有驻村工作队？1是2否3不知道J2.您对驻村工作队工作情况整体是否认可？1认可2不认可3不加道J3.如果不认可，主要原因是？1不知道有驻村工作队2未到家中了解情况3驻村工作队没有开展任何帮扶工作4驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果 0J4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？1是2否3说

13、不清J5.村两委班子做事是否公道？1是2否3说不清J6.进几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？1是2否3说J7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？1是2否3说J8.您家是否帮扶责任人？ 1是2否J9.帮扶责任人对您家是否有帮助？1有明显帮助2有帮助3帮助不大4没有帮助K.脱贫退出稳定性K1.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化?1明显改善2有所政善3没有改善4变差了K2.2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化?1以前有问题，现在变好了2问题还未解决3现在出现问题K3.2014年以来，您认为生活条件有什么具体变化?K3a.交通出行条件 现问题K3b.农田水利条件 现问题K3c.饮水设施 现问题K3D.儿童上学条件 现问题K3e.就医看病条件 现问题K3f.卫生环境 现问题K3g.文化设施1以前有问题现在好了1以前有问题现在好了1 以前有问题现在好了1以前有问题现在好了1以前有问题现在好了1以前有问题现在好了1以前有问题现在好了2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出2问题还未解决3现在出现问题K4.如您家已脱贫，您