入户调查表建档立卡贫困户

1、入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：一、家庭基本情况1. 户籍人口（人）2. 纳入建档立卡贫困人口（人）3. 具有劳动能力人数（多少人挣钱）4. 主要致贫原因因病；因残；因灾；因学；缺劳力；缺技术；缺技术；缺动力；其他二、主要收入来源品种面积（亩）收入（元 )1.种植业2.1. 生产经营性3.收入品种数量（只）收入（元 )养殖业1.2.3.务工行业收入（元 )行业 1：2. 工资性收入行业 2：其他行业：类型收入（元 )量化折股3. 财产性收入土地流转、出租店面、房屋出租其他：类型收入（元）计划生育金低保金4. 转移性收入五保金生态补偿金* 养老保险金其他转移性收入合计 (

2、元）人均年收入（元 )三、两不愁四保障1. 吃未解决已解决2. 穿未解决已解决3. 住房安全4. 教育保障5. 医疗保障6. 饮水安全四、帮扶责任人情况现住房结构：钢混；砖混；砖木；土坯、土木；其他享受易地扶贫搬迁享受危房改造是否有义务教育阶段辍学是否有就读高中及以上未得到教育资助自缴新农合（ 180 元每人）无签约医生不安全有保障有保障政府代缴新农合费用有签约医生安全帮扶责任人姓帮扶责任人单位名今年来您家几趟对帮扶干部是否满意不满意五、两本手册填写情况是否错评错退：结论本户调查发现的主要问题：调查人：调查时间：满意附件 2入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：一、家庭基本情况1. 户籍人口

3、（人）2. 具有劳动能力人数（多少人挣钱）3. 家中是否有下列人员重病；残疾人；低保二、主要收入来源种植业1. 生产经营性收入养殖业行业 1：2. 工资性收入行业 2：其他行业：3. 财产性收入行政村：农户姓名：若重病，病名：若残疾，残疾人数：若低保，低保人数：品种面积（亩）收入（元 )1.2.3.品种数量（只）收入（元 )1.2.3.务工行业收入（元 )类型收入（元 )量化折股土地流转、出租店面、房屋出租其他：4. 转移性收入类型收入（元）计划生育金低保金五保金生态补偿金* 养老保险金其他转移性收入合计 (元）人均年收入 （元 )三、两不愁四保障1.吃未解决2.穿未解决现住房结构：钢混；砖混

4、；砖木；土坯、3.住房安全土木；其他享受易地扶贫搬迁享受危房改造是否有义务教育阶段辍学4.教育保障是否有就读高中及以上未得到教育资助5.医疗保障自缴新农合（ 180 元每人）6.饮水安全不安全是否漏评：调查发现的主要问题：结论已解决已解决有保障有保障政府代缴新农合费用安全注：重点关注未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等群体。调查人：调查时间：附件 3黄坊乡贫困空壳村调查表乡（镇）：行政村：一、基本情况1. 村属性：贫困村；空壳村；既是贫困村又是空壳村2.村户籍人口户人3.村内建档立卡贫困户户人其中未脱贫建档立卡贫困户户人二、村级收入情况（万元）（核查票据）

5、1. 店面等资产出租2. 林地使用费3. 投资收益（入股分红和投资闽源电力等）4. 光伏电站收入5.2017 年烟叶税返还6. 其他收入：（每年都有稳定的其他收入，非一次性收入）7. 村级组织运转经费补助合计三、村内基础设施1.主村通硬化路未通已通，宽米。2.自然村通硬化路均通硬化部分未通硬化路，不通硬化路的自然村路个。2.农户饮水安全不安全安全3.自然村通电均通电部分未通电，不通电的自然村个。4.村通网络均通网部分未通网，不通网的自然村个。5.造福工程及危房改造完成情况全面完成全村居住在危房的户，其中建档立卡贫困户居住危房户。四、基本公共服务小学生辍学率其中贫困对象小学辍学率1. 教育中学生

6、辍学率其中贫困对象中学辍学率村级卫生所个数2. 医保基本医疗保险参保率是否有服务中心3. 村级文化服务中心所在位置五、产业发展名称1.2.合作社或家庭农场3.4.5.是否达到退出标准：调查发现的主要问题：结论%调查人：调查时间：附件 4建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表序号挂钩帮扶责贫困户户主2018 年月份主要帮扶措施及政策落实情况入户时间备注挂钩单位村别任人姓名姓名123填报人：年月日注： 1. 有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5 号前发至乡扶贫

7、办。3. 乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。附件 5建宁县黄坊乡 2018 年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表两本手册贫困户错退非贫困户漏评情2017 ，2018年贫入户调查教育保障住房安全保障困村村级收入情进村入户帮扶情况填写情况情况况况贫困非贫扶贫挂钩帮是否有贫困是否有贫困户是否存在错扶工作户子女义务是否存在漏评帮扶责任人户困户手册住危房退手册教育辍学村别2018年落实解决帮扶项落实帮已完整填已完整有（填有（填有（填有（填写2017年填写到（万元）（万问题数目数扶资金写到四季写人数写户数写户数户数和元）帮扶责任人进村入户（个）（个） （万元）户户四季度否否否否度的数量和学生和户主和户主户主姓（人数）（人次）的数量（本）姓名）姓名）姓名）名）（本）注： 1. 各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫