循环系统心电图基础及房颤

1、 心电图 Electrocardiography 刘俊 2015年04月02日内容提要：心电图从哪里来心电图从哪里来Augustus Desir Waller (18 July 1856 11 March 1922)1887British physiologistWillem Einthoven (21 May 1860 29 September 1927)1902Einthovens triangle 艾因托文氏三角艾因托文氏三角Dutch doctor and physiologist心电图从哪里来单个心肌细胞的电活动单个心肌细胞的电活动整个心脏的电活动整个心脏的电活动体表心电图体表心电图

2、单个心肌细胞的电活动单个心肌细胞的电活动细胞膜内外的不同离子细胞膜内外的不同离子离子通道蛋白离子通道蛋白离子的跨膜运动离子的跨膜运动除除 极极刺刺 激激0+200-60-90(mV)R波0 0相（去极化期）：相（去极化期）： 心肌细胞激动后，心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这膜内变为正电位，这种极化状态的消除称种极化状态的消除称为除极。除极在动作为除极。除极在动作电位曲线上表现为一电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电骤升线，称为动作电位位0 0相。相。0 0相非常短暂，相非常短暂，仅点仅点1-2ms 1-2ms 。0 0相相相相当于单极电图或临床当于单极电图

3、或临床心电图的心电图的R R波。波。 0+200-60-90(mV)R波J点11 1相（快速复极初期）：相（快速复极初期）： 复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对Na+Na+的通的通透性迅速降低，细胞膜对透性迅速降低，细胞膜对K+K+和和ClCl- -的通透性增大，引的通透性增大，引起起K+K+的外流和的外流和ClCl- -的内流，的内流，其中其中K+K+外流是主要的，因外流是主要的，因而细胞内正电位迅速下降，而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期接近零电位水平，此时期称为动作电位称为动作电位1 1相，约占相，约占5-5-10ms10ms。相当于单极电图或。相当于单极电图或临床心电图的临床

4、心电图的J J点。点。0+200-60-90(mV)12R波ST2 2相（平台期）：相（平台期）： 为缓慢复极化阶段。表现为为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞膜内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，于接近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，形成平台。此期持续时间较长，约占约占100100150ms150ms，在膜电位低，在膜电位低于于-55-55-40mV-40mV时，膜上的钙通时，膜上的钙通道激活，使细胞外道激活，使细胞外Ca+Ca+缓慢内缓慢内流，同时又有少量流，同时又有少量K+K+外流，致外流，致使膜内电位保持在零电位附近使膜内电位保持在零电位附近

5、不变。相当于心电图的不变。相当于心电图的S-TS-T段。段。 0+200-60-90(mV)12R波STT33 3相（快速复极末期）：相（快速复极末期）： 此期复极过程加速，膜此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由的膜电位水平，主要由于膜对于膜对K+K+的通透性大大的通透性大大增高，细胞外增高，细胞外K+K+浓度较浓度较低促使低促使K+K+快速外流。相快速外流。相当心电图的当心电图的T T波波, ,约占约占100100150ms 150ms 。 0+200-60-90(mV)12R波STT344 4 相（静息期）：相（静息期）：通过细胞膜上的钠通过细胞

6、膜上的钠- -钾泵活动加强，钾泵活动加强，使细胞内外的离子使细胞内外的离子浓度差得到恢复至浓度差得到恢复至静息状态水平。相静息状态水平。相当于心电图当于心电图T T波的波的等电位线。等电位线。 0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期从从0 0相开始到相开始到4 4相开始的时相开始的时间称为动作间称为动作电位的时限，电位的时限，相当于相当于Q-TQ-T间间期。期。二、除极与复极过程电偶学说二、除极与复极过程电偶学说除极的电偶学说：除极的电偶学说： 心肌细胞在静息状态心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电

7、荷，比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。不产生电位变化。探测电极 当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电

8、偶（也称为偶极子）。电偶（也称为偶极子）。电源电源除极除极电源（正电荷）在前，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴（负电荷）在后。电穴电穴也称为偶极子也称为偶极子刺刺 激激电穴电穴电源电源除极除极 除极时，除极时，电流自电源电流自电源流入电穴，流入电穴，并沿着一定并沿着一定的方向迅速的方向迅速扩展，直到扩展，直到整个心肌细整个心肌细胞除极完毕。胞除极完毕。 此时心肌细胞膜内带正电荷，膜此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极到极化状态，这种

9、恢复过程称为复极过程。过程。 复极与除极先后程序一致，即先复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极推进，直至整个细胞全部复极为止。为止。0复复 极极1234 就单个细胞而言，在除极时，就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向

10、波形。录出双向波形。(+)电源电源(-)电穴电穴探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向除极方向单个细胞 整个心脏引入引入“向量向量”的概念的概念 这种既具有强度，有具有方向性的电位这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电幅度称为心电“向量向量”。通常用箭头表。通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。示其方向，而其长度表示电位强度。单个心肌细胞的电活动以向量表示单个心肌细胞的电活动以向量表示同同一轴的两个心电向量的方向相同者，一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成

11、一定角度者，个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用则可应用“合力合力”原理将二者按其角原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。其对角线为综合向量。向量计算方法向量计算方法+ABC+ABCABC 心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌细心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌细胞同时除极或复极，产生许多个大小方向各胞同时除极或复极，产生许多个大小方向各不相同的心电向量，而这些心电向量可按一不相同的心电向量，而这些心电向量可按一定的规则最终综合成某个瞬间的综合心电向定的规则最终综合成某个瞬间的综合心电向量。量。 在体表所测得的心电变化，其实是瞬间在体

12、表所测得的心电变化，其实是瞬间综合心电向量的大小和方向的变化综合心电向量的大小和方向的变化 瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量 心电向量环心电向量环 瞬间综合心电向量从瞬间综合心电向量从0点开始，随着心动点开始，随着心动周期的推进，每一瞬间心电向量的幅度及方位周期的推进，每一瞬间心电向量的幅度及方位不断变动，直至全体心肌完成去极或复极又返不断变动，直至全体心肌完成去极或复极又返回到回到0点。由一个心动周期中循序出现的瞬间点。由一个心动周期中循序出现的瞬间综合心电向量的顶端连接线所构成的环状轨迹，综合心电向量的顶端连接线所构成的环状轨迹，称为称为心电向量环心电向量环。光线垂直照射某一物体上，在平面

13、上所形成的影象称为投影。光线垂直照射某一物体上，在平面上所形成的影象称为投影。同一轴的两个心电向量的方向相同者，同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用则可应用“合力合力”原理将二者按其角原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综

14、合的结果。述原理所综合的结果。2 2、向量计算方法、向量计算方法QRS向量环在额面上的投影向量环在额面上的投影O右右上上左左下下心电图的导联心电图的导联额面导联：额面导联： I II III aVL aVR aVF 胸前导联：胸前导联： V1-V6额面向量环与肢导联上的关系额面向量环与肢导联上的关系aVRaVLaVF六轴系统六轴系统30O 空间心电向量环在各个平面上的投影，就形成空间心电向量环在各个平面上的投影，就形成平面心电向量环（为第一次投影），平面心电向量平面心电向量环（为第一次投影），平面心电向量环在心电图导联上的投影，便产生普通心电图的基环在心电图导联上的投影，便产生普通心电图的基本

15、波形（为第二次投影）。本波形（为第二次投影）。 额面向量环在标，肢导联上的额面向量环在标，肢导联上的投影。投影。aVRaVLaVF六轴系统六轴系统30OavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRRsRsrSrQRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRavRavLavFQRS向量环在

16、额面导联的投影QRqRavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRqRRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影QRRsRsrSQrqRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSavRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQravRavLavFQRS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrqRavRavLavFQ

17、RS向量环在额面导联的投影qRsRsrSQrRsqR横面向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRs心电图从哪里来？ QRSQRS波群可因检测电极的位置不同波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称出现的位于参考水平线以上的正向波称为为R R波；波；R R波之前的负向波称为波之前的负向波称为Q Q波；波；S S波波是是R R波之后第一个负向波；波之后第一个负向波；RR波是继波是继S S波之后的正向波；波之后的正向波；RR波后再出现负向波后再出现负向波称为波称为SS；如果；如果QRSQRS波只有负向波，则波只

18、有负向波，则称为称为QSQS波。至于采用波。至于采用Q Q或或q q、R R或或r r、S S或或s s表示，应根据其幅度大小而定。表示，应根据其幅度大小而定。R波之前的负向波称为波之前的负向波称为Q波波QQRRRQqqrR波波:所有在基线以上出现的正向波称为所有在基线以上出现的正向波称为R波波rrrSSRqsRRRRRS波波: R波之后的负向波称为波之后的负向波称为S波波SRqsRrSQSSqrS心心房房 颤颤动动定义： 规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心心房房 颤颤动动病因：1、风心病、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病、高血压性心脏病4、其他：心肌病、其他：心肌病 甲亢甲亢 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肺心病肺心病 分类：分类：首诊房颤