糖尿病酮症酸中毒-李平

1、运城市中心医院内分泌科 李 平 定义：糖尿病酮症酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素分泌不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质萎乱、代谢性酸中毒等病理改变的一个症侯群。l急性感染（33.7）。l治疗不当(32.5%)。l饮食失调(25.3%)。l其他应激因素(11%)。l呼吸道感染。l泌尿道感染。l皮肤感染。l感染可成为DKA的合并症，与互为因果，形成恶性循环。l中断胰岛素的治疗。l胰岛素剂量不足。l口服抗胰岛素的药物（糖皮质激素）。l口服降糖灵过量。l饮食过量或不足。l摄入过多的甜食、脂肪

2、餐、酗酒。l呕吐、腹泻。l外伤。l麻醉。l手术。l妊娠或分娩。l精神因素刺激。l心机梗死或脑血管意外。l高血糖 。l酮体的生成与氧化。l酸中毒。l脱水。l电解质萎乱。l携带氧系统异常。l周围循环与肾功能衰竭。l中枢神经系统功能障碍。l胰岛素分泌能力下降。l机体对胰岛素反应下降。l升糖激素分泌增多。DKA 病人胰岛素反调节增加 血糖、脂分解和酮体生成的作用 胰升血糖素 生长激素 去甲肾上腺素 肾上腺素 皮质醇 葡萄糖产生 脂肪分解 酮体生成 乙酰乙酸：酸性、与酮体酚反应。 酮体 羟丁酸：酸性、量最大占70%。 丙酮：中性、无肾阈，可从呼吸道排出。葡 萄 糖 丙 酮 酸 草 酰 乙 酸 三 羧 酸

3、 循 环 脂 肪 酸 乙 酰 CoA （ TCA） 2 O CH2 C CH2 CO O H 乙 酰 乙 酸 +2H CO2 O H O CH3 CH CH2 CO O H CH3 C CH3 羟 丁 酸 丙 酮 l酮体的形成（乙酰乙酸、 羟丁酸为强的有机酸）。l脱水、休克导致机体排酸障碍。l蛋白、脂肪分解的加速，大量酸性产物的排出，带走大量的水分。l胃肠道症状：恶心、呕吐导致胃肠道失水。l高血糖、高血酮渗透利尿带走大量的水分。l渗透性利尿。l摄入减少与呕吐。l细胞内水分的外移。l严重的低血钾（化验时检查结果可正常、低于正常、高于正常，与代谢性酸中毒和脱水有关）。l酸中毒、低PH值使血红蛋白与

4、氧亲和力下降，氧解离曲线右移，有利于组织供氧。l碱中毒使血红蛋白与氧亲和力增加，氧解离曲线左移，不利于组织供氧。l失水 血容量下降 酸中毒循环障碍低血容量休克 血压下降 肾灌注量下降 少尿、无尿 严重的肾功能衰竭。严重的失水 循环障碍 渗透压升高 组织缺氧 程度不同的中枢神经功能障碍 反应迟钝 嗜睡 昏迷 脑水肿。 分度l轻度：单纯酮症。l中度：轻中度酸中毒。l重度：有昏迷或无昏迷，但二氧化氮结合力低于10mmol/L。l糖尿病三多一少症状加重。l胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛。l呼吸改变：酸中毒大呼吸（Kusmous) PH7.2时呼吸深快，PH 7.0时呼吸受到抑制，可闻到酮嗅味。

5、l脱水与休克症状。l神志的改变。l诱发疾病的改变。l尿：尿糖、尿酮体、尿蛋白。注意血糖与尿糖不相符，血酮与尿酮不相符。l血：生化系列、血常规、血气分析。l血糖：多数为16.733.3mmol/L，最高可达55 .5mmol/L。l血酮体升高：多在4.8mmol/L以上。l二氧化氮结合力降低：轻，13.518.0mmol/L；重9 .0mmol/L ， PH7.35，BE负值增大，阴离子间隙增宽。l血电解质：钾可高、低或正常。l肾功能：尿素氮、肌苷轻度增高。l血常规：白细胞总数偏高。酮症酸中毒酮症酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒病史病史多发生于青少年，较多

6、有糖尿病史，常有感染、胰岛素治疗中断等病史有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史常有肝、肾功能不全，低血容量性休克，心力衰竭，饮酒，服双胍类药物等病史起病起病症状症状慢（2-4天），有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等急（以小时计），有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现慢（数日），有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状体征体征皮肤呼吸脉搏血压 失水、干燥深、快细速下降潮湿多汗正常速而饱满正常或稍高失水加快细速下降失水深、快细速下降化验化验尿糖尿酮体血糖血酮体血钠PHCO2结合力乳酸阳性+显著提高，多为16.733.3显著增高降低或正常降低降低稍升高阴性或+阴性显著降低350mmol/L正常l小剂量胰岛素静点。l积极补液。l积极补钾。l慎重补碱。l驱除诱因。l目的：消除酮症。l剂量：0.1u/kg/h，成人46u /h，一般13 .9 mmol/L时用生理盐水，血糖13 .9 mmol/L时用生理盐水胰岛素氯化钾。l第二阶段：血糖13 .9 mmol/L时用生理盐水胰岛素氯化钾。l第二阶段：血糖10 mmol/L时不需要补碱。l无明显酸中毒大呼吸者可暂不需要补碱。l补碱过于积极，可加重颅内酸中毒，导致组织缺氧。l注意补碱液路不宜与胰岛素液路