对崔丽英所在协和医院肺栓塞“疑难病例”的解读

1、对某著名医院一例肺栓塞“疑难病例”的解读 李玉清1，陈 杰2，张海鹏1，杨子军1，唐富龙1，崔唳嘤31.涿鹿县医院内科ICU， 075600河北张家口；2.中国医学科学院临床医学研究所病理学系， 100730北京；3.辽宁省法库县依牛堡子乡卫生院神经肌电科学中心技工部（沈阳维郁欣精神卫生中心），110411沈阳 通讯作者：张海鹏，信箱：heapprenz分析一心源性休克病例，探讨心源性休克病理生理学机制，以期对优化临床诊、治有所启示。1.病例资料患者,男,62岁,主因咳嗽、盗汗4个月,双侧胸腔积液20天入院。4个月前咳嗽、夜间盗汗,1个月前劳累后心前区剧痛,伴左肩酸麻,胸闷,带血丝痰,外院以E

2、CG拟诊心肌梗死,治疗后缓解。1周后胸片示双侧胸腔积液，20天前始予利福平、青、链霉素、先锋V等,1周后突发高热39.9,并因此于6天后停药（计应用13天），2日后体温退至37.537.9,胸透胸腔积液增多，为进一步诊治而入院。体检: T36.6,P108次/分,R24次/分,Bp160/80mmHg。主动体位,神清、淡漠,头、眉毛发稀,腋、阴毛缺如。气管中位,双下肺叩清,呼吸音减弱,湿性啰音可闻。腹部未见异常。下肢不肿。Hb 84-98g/L,BUN 0.49 mmol/L,Cr 60 mmol/L,球蛋白36 g/L,血Ca 0.48 mmol/L（6.9mg%?）,P 0.14 mmol

3、/L,甲功3项低,OT(-),胸腔积液生化:渗出液。动脉血气:pH7.5,PCO220.1mmHg,PO299.6mmHg,HCO315.9M/L。肺核素灌注：未见明显缺损区。ECG:肢导低电压。既往:16年前因垂体瘤（病理：嫌色细胞瘤）行手术；术后未行激素替代（而工作、生活可自理），7年后予甲状腺素（20mg/日）、泼尼松（5mg/日）至今。无心血管病及结核病史。抢救经过：加予消心痛、心痛定及西力欣，次日T38.3,出皮疹,遂停后药,1日后疹退,低热、明显盗汗,1周后予抗痨后高热发冷,T39,BP110/60mmHg,神清,心肺体征同前,物理降温后仍T 40.4,神清,BP 118/60mm

4、Hg,Hr 104次/分,当晚“咳嗽”一声,随即面色苍白,呼吸、循环停止,复苏无效死亡。死因:1.心源性猝死；2.双侧胸腔积液原因不明，结核性胸膜炎可能性大，肺梗死？3.冠心病，心肌梗死？心力衰竭？4.术后垂体前叶功能低减危象？病理所见：胸膜轻度粘连伴积液：左600ml,右300ml。右肺中叶：肺段动脉内有一血栓栓子。双下肺及右肺上叶明显实变，未见出血梗死灶。肺血管内可见多发性小血栓栓子，部分肺组织肺泡萎陷、纤维化，肺泡上皮增生；部分肺组织充血，肺泡内充满蛋白性液。心脏：290g,向两侧扩张，心腔扩张明显而左心室尤著；左右室壁未见肥厚，右心室近心尖处可见附壁血栓形成。镜下：心肌纤维呈不同程度变

5、性，左右室壁心肌有小灶状肌纤维变性，部分区域有小的纤维疤痕，部分心肌纤维萎缩，部分心肌肥大；间质轻度水肿，有散在淋巴细胞浸润，部分心内膜纤维增厚。病理诊断：扩张性心肌病，右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞，部分肺萎缩、纤维化及肺水肿。以上病历资料完全引自文献1或罗蔚慈主编内科疑难病例会诊（江苏科技版，2004）第33例（116-120页）。2.讨论2.1 原发病、药物过敏：考虑肾上腺皮质相关免疫紊乱 本例心肌病理检及淋巴细胞，自考虑扩张性心肌病。该例从临终表现看，属心因性死亡，此系其已全心衰竭。临终前数小时在物理降温下，T仍40.4，首先考虑下丘脑衰竭相关中枢性高热或/和临终超高热（43及以上）

6、，高热控制可加用吩噻嗪类，但注意后者与肾上腺素的升压翻转效应（此后的临床复苏勿用后药）1。须指出的是，垂体相关肾上腺皮质减退，对此后14年间的扩张性心肌炎的自身免疫疾病发生、演化起了重要作用：致Ts功能减退，Th相对亢进。这是原发病诊断的范畴；其药物过敏同样与此免疫紊乱相关密切。免疫因素在扩张性心肌病附壁血栓形成中的作用， 与风湿性心内膜炎类似。2.2.关于病程终末阶段：临床及病理分析 该例多发性、反复性肺栓塞诊断并无疑问，另一方面，结合尸检资料与临终表现，当以新发的左肺栓塞所致的右心负荷加大及一定的（有限的）缺氧，而此际“咳嗽”诱发右房回心血量与左心输出、冠脉灌注量均剧下，终致室扑-室颤或心

7、停；而并非主因肺栓塞或右心急性衰竭死亡。死因属以反射性晕厥为诱因、以重度心源性晕厥为实质。在中度胸腔积液、陈旧的和新发的肺栓塞基础上，咳嗽使中心静脉回心血量于瞬间进一步减少（而肺动脉高压不一定十分显著）；此例左心衰竭严重而肺水肿并非显著，系回心血量下降(舒张压60 )使然。甲状腺功能低下特别是低钙血症（甚至是终末病程的重要因素）也可能参与了病程，二者均使心源性休克的心率的加快不很显著。急性低血钙也是顽固性低血压的原因之一2。该渗出性胸腔积液，显然主要由于慢性、反复性的非梗死的肺（动脉）栓塞，渗出液非粘液性水肿所致。同样不难推测，左肺的陈旧性肺栓塞，远较右肺严重，现病史中的针对心肌梗死（结合临床

8、表现的“血丝痰”，可能性最大的是，肺栓塞之缺氧诱发的心绞痛）的处理，客观上起了一定的有利于血栓纤溶的作用。其相对的慢性、代偿性，应是肺无梗死、出血的基础。肺核素灌注阴性不能除外肺栓塞既往史。体、肺循环动脉栓塞可通过已动脉栓塞器官的静脉途径，使其血流动力学进一步恶化，其中当以心脏、肺（及肠系膜动脉）显著：一方面动脉栓塞后，静脉血血管收缩因子的产生增多而回流缓、滞；而且可通过心脏收缩、肺通气（及肠蠕动），使之回心（包括通过门脉）进而发生恶化原栓塞。对此，文献罕有述及，可能系这类重症一般病程较短；而上述情况即使发生亦不易诊断（尸检除外），易归结为原发重症的一般性恶化或多器官序贯性衰竭。及时溶栓可改观

9、预后。通过输液常用的手背静脉而间接（外周静脉压）测定中心静脉压3，在肺栓塞早期警示上有较高的敏感度（但特异度低）。2.3 关于心源性休克：病理生理学初步探讨该例充血性心肌病可能合并一定的贫血性心脏病，这种贫血与甲减有关。呼碱而失代偿时，因氧离Hb浓度可大致或完全正常而不表现为紫绀，但由于在pH值增高时，氧离曲线的偏离而使释放于组织细胞的氧气减少（细胞内呼吸依然可呈障碍甚至很严重4），按照休克的组织细胞缺血缺氧的定义，这种显著的碱中毒至少应属于广义的休克。该例血磷的同时降低提示，较明显的低钙血症与甲状旁腺功能低下（或慢性肾功能衰竭）5关系不大，而更可能由失代偿的呼碱所致（后者可使血浆中游离的钙离

10、子锐减）以致腹肌等骨骼肌搐溺。心源性休克是心泵衰竭的晚段；事实上，这种综合征在病理生理学上也许并非罕见，可能几乎出现于每一个死亡患者（包括失血性等低血容量休克）临终前心率减慢的短时，从而失去典型性，相对较多地（亦不一定甚典型）出现于心梗。该征，实质上是休克性心衰与心衰性（以左心室为主）休克：在静脉压上并非明显降低，相反可以甚至多数可以升高6。当静脉压下降（容量负荷接近于休克血压）而心率无明显加快时，此无代偿性心衰提示其泵衰已趋于心源性休克。此可能与血压急性下降晚期（心脏停搏之前）心率先短暂减慢，具有相同的病理生理学本质，是后者在时间维度的“放大”。 事实上，就该例而言，已接近心源性休克；以相对

11、较慢的心率与较小的容量负荷，维持长达12余小时，从而使心源性休克以很典型形式展现于甚长时程。心源性休克预后之极其恶劣，在很大程度上基于尖锐的治疗矛盾，容量负荷（静脉压）稍高，则使原极重心衰进一步恶化；而容量负荷偏低，则使休克进一步加重特别是舒张压的偏低使冠脉供血进一步减少而加重心泵衰竭，因此临床一般以适度增加压力负荷（对冠脉则以舒张）、减少血管容量而相对地提高容量负荷，一般以多巴胺、多巴酚丁胺联用以使然7，朱文玲教授以此二药使一例泵衰竭患者生存长达一周8。那么中心静脉压、血压、心率究竟维持在何等水平最为适当，如何维持之，均有待于循证的更系统的研究。按我们初步的体会，可使用大剂量654-2（但不

12、适用于3岁以下者）与适量1受体拮抗剂，前者强效舒张冠脉，且有效消除自由基、防治再灌注损伤，甚至可能逆转心血管病理改变9。据我们观察当增加到一定剂量后，心率不再明显增快（与血管紧张素转化酶抑制剂的降血压效应类似），此可能与冠脉供血充分改善后抑制了正性心率反射有关，这个临界剂量就是最适与最高剂量。如部分剂量代以同类物东莨菪碱则兼有镇静效应，可进一步降低心肌耗氧量。1-R拮抗剂可使心率控制在90-70次/分（增加心功代偿储备）。以中药、消胀片（二甲基硅油）、氯化钾胃管灌入，控制胃肠血管扩张，以增加心、脑、肾灌流量及有效循环血量，且防止MODS的病因肠道菌群移位。有文献提出，休克的病理生理学机制与M受

13、体的激活有密切关系（中国急救医学，2002）。我们在心源性休克临床的初步效果观察，佐证了这一点；以参附注射液（伴发热者则予参麦饮）胃管注入有更好疗效，但均有待于进一步研究证实。需指出的是，大剂量654-2不适用于3岁以下的血脑屏障尚未发育完全者。肺栓塞是个相对容易漏、误诊的疾病11-13，相关的电解质紊乱14-18亦值得关注！关于此例心肌病，除扩展性心肌病外，有无其他考虑呢？承蒙蕾华映日网络科学技术有限公司暨徐静蕾老师鼎力支持与帮助，承蒙解放军总医院孟庆义教授、刘国树教授和佛山市南海区第二人民医院曾伏虎博士会诊、指导，谨致谢忱！参考文献1.于丽.咳嗽、胸痛、双侧胸腔积液，猝死M/ 张之南，单渊

14、东.内科疑难病诊断协和医生临床思维例释/对<协和医生临床思维例释>的又一例释J.北京：中国协和医科大学出版社，2007：328-334.2. Steven A.Sahn,John E.Heffner,（赵榕富,主译）.美国最新重症监护病案精选M.南昌：江西科技出版社，2002：40-41.3.张海鹏,朱金如,李树军,等.中心静脉压测定技术无创化的初步研究J.中国急救杂志,2002,22（12）:711. 4.张海鹏，李玉清.细胞内呼吸相关的广义休克与狭义再灌注损伤J.清华大学学报（自然科学版），2016，待出版.5.黄宗干.临床症状鉴别诊断学M.4版.上海：科技出版社，2001:1

15、179.6.王缉信.心源性休克M /祝惠民.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994，180.7.金兰.急性心肌梗死M /方圻.现代内科学.上卷.北京：人民军医出版社，1995，1193.8.张之南，单渊东.内科疑难病诊断协和医生临床思维例释M.北京：中国协和医科大学出版社，2007：389-397.9.朱士俊，黄志强.名医手记解放军总医院专家谈诊治疑难病M.北京：解放军出版社，2000，595-603. 10.司志国.脑心及脑心综合征的治疗M/郭玉璞.中国脑血管病治疗专家论集.沈阳：沈阳出版社.1995:336-337. 11.李玉清，朱金如，张海鹏，等.肺栓塞：关于一例肠系膜上静脉血

16、栓形成的补充诊断C./2008中国普外科焦点问题学术论坛论文汇编.2008:199-200.12.张海鹏，李玉清，李玉忠，等.外科疑难病例第1例顽固性便血4年对临床思维的启示C. /2008中国普外科焦点问题学术论坛论文汇编.2008:198-199.13.李玉清 , 张海鹏 , 刘新光,等. 对一例肠系膜上静脉血栓病例呼吸衰竭的解读J.中国全科医学，2009,12（8）：1434-1435.14. 张海鹏，张 力，杜长生，等.关于国外渗透性脱髓鞘综合征部分文献之重新分析：反思英文摘要与说明J. 世界最新医学信息文摘，2015,15（64）：277-278.15. 张海鹏,张 力，杜长生，等.关于国外渗透性脱髓鞘综合征部分文献之重新分析：反思英文摘要与几点声明W.