危重病人的观察护dmh修改

1、ICU 邓美华 危重病医学：以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多关注由不同基础疾病所诱发单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把器官功能的损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。 对急危重症病人进行持续生命体征监测，对那些危及病人生命的现象能够及早发现，早期干预，可以有效的防止意外事件发生项目 级监测 级监测 级监测血压 持续（有创） 持续（有创） 持续（无创）心电监护 持续 持续 持续体温 持续 每46h一次 每h一次 CO 每26h一次 必要时 必要时CVP 每26h一次 每2h一次 必要时PAWP 每26h一次 必要时 必要时PVR 每26h一次 必要时 必要时

2、 呼吸监测 每26h一次 每8h一次 必要时血气分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次酸碱分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次血电解质 每24h一次 每24h一次 每24h一次血液学监测 每24h一次 每24h一次 每24h一次肝、肾功能 每24h一次 每48h一次 入室一次出入量小结 每68h一次 每1224h一次 每24h一次 监测的分级是人为划分的，应根据具体情况而随时变化，不可一成不变。 对于危重病人，呼吸和循环功能的监测更为重要。 (一）呼吸功能监测一）呼吸功能监测（二）循环系统监测（二）循环系统监测（三）肾功能监测（三）肾功能监测（四）神经系统监测（四）神经系统监

3、测（五）消化系统监测（五）消化系统监测 (六）血液系统监测六）血液系统监测（七）水电解质酸碱平衡监测（七）水电解质酸碱平衡监测（八）皮肤的监测（八）皮肤的监测 呼吸频率呼吸频率：过快过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢过慢多见于呼吸衰竭的晚期。 呼吸幅度呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。 胸廓运动的对称性胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液气胸。 患者面部表情有无紫绀患者面部表情有无紫绀。 1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等 2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。 3

4、.浮浅不规则呼吸：见于周围循环衰竭。 4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。 5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力 7.点头式呼吸：多见于垂死者。 8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者 9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。 10.反常呼吸多见于多发肋骨骨折所致的连枷胸 双肺呼吸音监测双肺呼吸音监测 每小时听诊双肺呼吸音每小时听诊双肺呼吸音 发现异常呼吸音及时处理发现异常呼吸音及时处理 常见异常呼吸音：左侧呼吸音低：气管插管进入右侧支气管、左侧气常见异常呼吸音：

5、左侧呼吸音低：气管插管进入右侧支气管、左侧气（血）胸、手术刀口、巨大心脏（血）胸、手术刀口、巨大心脏 双侧呼吸音低：气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸；双侧呼吸音低：气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸； 管状呼吸音：压迫性肺不张管状呼吸音：压迫性肺不张 湿罗音：肺淤血、肺炎、急性肺水肿湿罗音：肺淤血、肺炎、急性肺水肿 经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SPO2）监测）监测健康成年人健康成年人SpO2正常范围是正常范围是94%-100 监测部位：手指、脚趾、耳垂监测部位：手指、脚趾、耳垂 Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还

6、原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。 Spo2 能及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。正常Spo294，90提示有低氧血症。 干扰因素 低温35 低血压50mmHg 应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时 血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致 的物质如亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白时也影响其结果的正确性。 1.肤色的影响2.血红蛋白的影响3.注射染料的影响4.血管收缩和静脉充血的影响5.探头放置部位 PH值：7.357.45 动脉血氧分压（PaO2）:80100mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 3545mmHg 血氧饱合度（SaO2）：96%100% 标准碳酸氢盐（SB）

7、和实际碳酸氢盐（AB）：2227mmol/L 缓冲碱（BB）：4555mmol/L 剩余碱（BE）：3mmol/L 阴离子间隙（AG）：16mmol/L 血乳酸 （LC）： 正常值：1.0 0.5mmol/L，危重病患者应小于2mmol/L。其增加可伴有或不伴有代谢性酸中毒。通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。注意事项注意事项 在病人安静状态下采血；在病人安静状态下采血； 调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气；气； 注射器必须

8、首先用肝素稀释液湿润；注射器必须首先用肝素稀释液湿润； 血标本与空气严密隔绝；血标本与空气严密隔绝； 及时送检。及时送检。 严密观察病情变化：神志、呼吸状态等。 根据血气分析结果，调节呼吸机参数。 进行呼吸机使用时的相关监测：气道压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、呼吸暂停等。 观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。 做好人工气道的护理。 导管固定：口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。 固定方法：胶布寸带法 每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。气管插管的深度：气管插管的深度：气管插管的

9、尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置（鼻尖到耳垂的距离的两倍）。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。 经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水

10、、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。 气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，此法只能起到气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。 气管内直接滴注：即直接向气管内滴（注）入0.45的盐水，可以采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入，一般每次向气道内注入2-3ml 。另外，5碳酸氢钠液气管内滴入，也可作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施。 应用2碳酸氢钠或0.45生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。行机械通气的患者在操作前给予100氧气2min

11、，以免造成低氧血症。注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需

12、根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。 判断患者是否需要吸痰，强调按需吸痰 严格执行无菌技术操作吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。 吸痰手法阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔。 吸痰期间应密切观察生命体征的变化心电监测心电监测动脉血压监测动脉血压监测中心静脉压（中心静脉压

13、（CVP）监测）监测体温监测体温监测n患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础，特殊病人需做18导联心电图n放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。n放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测。n为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是、 导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。n注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。n胸壁综合监护导联作为心电监护

14、，可用以观察心率及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。 观察患有无其它缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿一斯氏综合症的心动过缓 观察患者有无其他快速性心律失常与早搏 其他监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变，以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以及心肌梗塞。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T波改变、明显的Q-T延长等现象 皮肤：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。使用心电图备皮（研磨）纸去掉死皮，提高电极粘贴位置的导电性。 电极片：翻身

15、等导致移位或脱离 肌电：肌颤干扰（镇静剂）有机磷中毒者 电磁波：除特殊情况外，禁止患者使用手机，工作人员不在病区内使用手机。窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓房性早搏房性早搏阵发性房性心动过阵发性房性心动过速速心房颤动心房颤动室性早搏室性早搏室性心动过速室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动心室停搏心室停搏房室传导阻滞房室传导阻滞心肌梗死心肌梗死 严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要具体监护内容： 观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有： 1、心室停搏；2、心室颤动；3、心室扑动；4、慢而无效的室性自搏律；5

16、、电机械分离。 监护中遇到这些情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应以指导抢救与用药。 血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行CO（心输出量）、体循环阻力（SVR)等的计算。 血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩90mmHg时应严密监测，60mmHg时应急救。 自动间断测压法自动间断测压法 又称自动无创伤性测压法又称自动无创伤性测压法主要是采用振荡技术测定血压，即充气泵主要是采用振荡技术测定血压，即充气泵可定时地使袖套自动充气和

17、排气。能够自可定时地使袖套自动充气和排气。能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。其特点是对伪差的检出相当可靠，和脉率。其特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置安装了压力的上下限报警装置 袖带缠绕正确袖带缠绕正确 测压时保持与右心房同水平测压时保持与右心房同水平 更换测压部位更换测压部位每每4小时更换一次、测下肢血压时要在特护单上明确小时更换一次、测下肢血压时要在特护单上明确标记标记 选择合

18、适袖带选择合适袖带 注意病人异常情况注意病人异常情况 及时校对及时校对既要校对监护仪测量血压的准确性，遇到可疑情况时可用其既要校对监护仪测量血压的准确性，遇到可疑情况时可用其他血压计测量校对他血压计测量校对 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（脉压差） MAP为80mmHg时，冠状动脉血流能基本保障。 CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为512cmH2O 。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。 临床

19、上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析，进行病情评估。护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则。指标 临床意义 处理原则BP CVP 有效循环血量不足 补充血容量BP CVP 外周阻力增大或循环负荷过重 使用血管扩张药或利尿药BP正常 CVP 容量负荷过重或右心衰竭 使用强心与利尿药BP CVP正常 有效循环血量不足或心排血量减少 使用强心、升压药、少量输血BP CVP进行性 有心包填塞或严重心功能不全 使用强心与利尿药、手术解除 心包填塞 1、方法：体表温度、深部温度 2、体表温度与深部温度的意义 体表温度：间接提示心排血量及全身血液灌流状态 深部温度：判断末梢循环是否改善，休克是否纠正

20、，及时发现术后感染性发热，为人工冬眠提供持续体温监测手段。 对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用药物。 低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。 严重创伤患者 大手术后 应用止血药物治疗的患者 长期卧床患者 高凝血状态患者 下肢静脉营养应用者 股围测量定位 监测方法 意义：早期发现血栓形成、指导临床治疗护理操作 以髌骨上下缘为定位点 大腿：髌骨上缘上15

21、cm处；小腿：髌骨下缘下10cm处，分别划线标记，每班评估时均以此标记为准。 监测方法：患者取平卧位，双下肢伸直；测量大腿时，将卷尺放在标记线的上方，卷尺下缘紧贴标记线测量，记录测量的数值；测量小腿时，将卷尺放在标记线的下方，卷尺上缘紧贴标记线测量，记录测量的数值； 同时测量双下肢，分别比较双侧大腿、小腿的测量值，差值1cm时，即有临床意义。 注意：下肢有深静脉置管者、下肢实施手术者加强监测 分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化 结合症状体征综合判断结合症状体征综合判断 多项指标综合评估多项指标综合评估 尿量、尿色、性状。 尿常规、尿比重检测。 血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮、肌酐、血钾、

22、内生肌酐清除率、酚红排泄率等检测。 心理护理，告知患者或家属 严格无菌操作 预见性评估 防损伤留置 标记与监护：外露、腹壁固定、尿道口消毒、膀胱灌洗（温度、速度、剂量） 抗返流尿袋应用 瞳孔：大小、是否对称、对光反应瞳孔：大小、是否对称、对光反应 神志：清醒时间、意识、肢体活动神志：清醒时间、意识、肢体活动 生命体征：颅内压升高的表现生命体征：颅内压升高的表现血压升高、血压升高、心率减慢、脉压增大、恶心呕吐心率减慢、脉压增大、恶心呕吐 看看 呼呼 问问 刺激刺激 病理学检查病理学检查 以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三

23、方面的反应结果分值相加， 14-15分为正常，8-13分为意识障碍，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。项目项目动作程度动作程度得分得分睁眼反应（睁眼反应（4 4分）分）自发的自发的4 4呼唤后呼唤后3 3刺痛后刺痛后2 2无反应无反应1 1语言反应（语言反应（5 5分）分）回答正确回答正确5 5回答错乱回答错乱4 4词语不清词语不清3 3只能发音只能发音2 2无反应无反应1 1运动反应（运动反应（6 6分）分）按吩咐动作按吩咐动作6 6刺痛时定位刺痛时定位5 5刺痛时躲避刺痛时躲避4 4刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲3 3刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸2 2无反应无反应1 1意识障碍时的伴随症状： 体温

24、升高：感染、中枢性损伤(丘脑下部)。 伴头痛和呕吐：颅内压增高 血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象：酸中毒放置胃管放置胃管减轻胃肠胀气、早期胃肠营养、通过胃管注入药物减轻胃肠胀气、早期胃肠营养、通过胃管注入药物观察有无应激性溃疡发生观察有无应激性溃疡发生密切观察胃液性质、量的变化；密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲避免负压过大；冰盐水管饲选择合理的营养方式选择合理的营养方式首先选择胃肠营养、静脉营养首先选择胃肠营养、静脉营养 1.妥善固定鼻饲管,预防喂养管的移位，脱出,烦燥的病人应适当约束. 2.保持导管通畅,预防阻塞. 每46h用2550ml无菌水冲洗1次，输注完毕后，亦应冲洗导管。 1.胃内输注时，病人应取头高3045度卧位，以减少误吸发生率。 2.输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。 3.输注导管和营养液容器应每天更换1次。 胃滁留的定义：胃滁留的定义：自