疼痛科颈椎病病历打印

1、山东省立医院门诊号疼痛科颈椎病病历（一）住院号634022姓名:出牛地:性别：职业:年龄：入院日期:民族：记录日期:主诉：现病史：（打、表示该症状存在）初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、快步困难、现能走米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。感觉异常：躯干四肢束

2、带感过敏疼痛蚁行感感觉迟钝。植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。其他：既往史：月经婚育史个人史：家族史：体格检查T.CP.次/分R.次/分BP./mmHg循环系：心脏：心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。周围血管：毛细血管充盈好。消化系：腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。呼吸系：双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。:四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。五官：眼：外观正常耳：外观正常鼻：

3、外观正常齿：外观正常其他：右眶、左颊皮肤擦伤。全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。颈软，气管居中甲状腺无肿大。肛门外生殖器未见异常。神经系统检查:不能头颅：无畸形。（一）颅神经：I:嗅：左不合作右不合作II视敏度：近视力：左不合作右不合作远视力：左不合作右不合作视野：不合作眼底：未见异常IIIIV.VI:睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无：瞳孔：大小：左4mm<=>右4mm祗曾居中形状圆光反应：直接：左+右+;交感：左+右+调节反应：左右；眼球震颤：无眼球运动：不合作V:感觉：左不合作右不合作角膜反射：直接：左+右+;交

4、感：左+右+运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左正常右正常颗肌：左正常右正常；下颌反射：正常VII：眼裂：左6mm<=>右6mm；鼻唇沟：左，右侧，相等浅；口角:左、右侧相等、低；闭目：左可右可；皱额：佳、左右；鼓气、路出、吹箫：左不合作右不合作；VIII:耳语:左不合作右不合作；Rinne氏试验：左：骨导V<=>气导；不合作右：骨导M<=>气导；Weber氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X:发音:吞咽：咽反射：左正常右正常；软腭动度:左正常右正常；悬雍垂：，居中、偏向：左、右侧；XI胸锁乳突肌：左正常右正常;斜方肌：左正常右正常

5、；山神经东省立科病医院历（一）门诊号住院号634022XII:伸舌偏向,左、右、无；萎缩：左无右无；舌肌纤颤:左无右无；（二）运动与共济：肌肉萎缩无、部位：无肌束颤动：无、部位:无肌力：左：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；右：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；左：懿关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；右：雕关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差;3级：肢体能抬离床面;2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。）肌张力：正常。不自

6、主运动：无共济运动：左右指鼻试验：不合作不合作快复动作：不合作不合作轮替动作：不合作不合作肌回跳现象：无无跟膝胫试验：不合作不合作（三）反射：（消失、+减低、+正常、+田活跃、亢进）生理反射病理反射左右左右肱二头肌（C5-6）Hoffmannsign肱三头肌（C6-7）什Babinskisign十十模骨膜（C5-8）什Chaddocksign一一膝反射（L2-4）什Oppenheimsign一一跟腱反射（Si-2）Gordonsign一一腹壁反射上(T7-8)Laseguesign中（T9-10）Kernigsign下（Til-12）（四）感觉系统不合作感觉障碍图不合作闭目难立征:不合作步态：不合作痛觉减退痛觉丧失触觉减退触觉丧失异常感觉位置觉与音叉振动觉：不合作皮层性感觉：不合作（五）辅助检查：初步诊断：中