卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

1、附件2技术编号口口口卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：填写说明1、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。2、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。3、 本申请书应附如下资料：1、 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）2、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3、 本机构医学伦理审查报告4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施6、 与本技术相关的知情同意书模版

2、7、 开展本技术的风险评估与应急预案8、 相关的临床试验研究报告、医疗机构基本情况名称性质口综合性医院口专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话技术联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积T方米床位数张在编人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况主要技术人员情况1 .技术人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从

3、事本专业时间2 .技术负责人简况姓名性别出生年月专业执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作学历、学位职称职务2、本技术专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3 .主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1 .何时何地开始从事本技术的专业工作2 .本技术专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3 .专业工作简述（含临床实践、教学和主要科

4、研情况）：4 .主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5 .主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情

5、况）：三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立:病床张其它场所情况（包括专用实验室等）名称；平方米。名称；平方米。名称；平方米。名称_；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应用设备相关诊疗技木综合情况已开展技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（%）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况7工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数重症监护科工作用房面积平方米病床张艮生标准类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业

6、年限参与本技术例数相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数影像检查科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数其它相关科室名称工作用房面平1平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数其它相关科室名称工作用房面平1平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（1一3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数五、开展本技术的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案六、本技术的基本情况1.国内外应用情况2,适应证3 .禁忌证4 .不良反应5 .技术路线6 .质量控制措施7,疗效判定标准和评估方法8.与其