多器官功能障碍综合征

1、 第六节 多器官功能障碍综合征 休克晌由于细胞受损可以出现主要器官的功能障碍甚至衰竭而死亡。如急性肖功能衰竭、急性肺功能衰竭均曾经是休克患者主要的死亡原因。20世纪70年代，由于医学理论研究和医疗技术的进展，器官支持疗法的发展，单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功率提高，存活率明显增加，使危重病症巾原先隐蔽或较轻微的些器官功能障碍得以表现，同一休克患者刮出现两个以上的器官功能障碍与衰竭：Bauce提出了多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)的概念。为厂包括血液、消化等系统，也常用多系统器官衰竭(multiple svSLeln organ failure，MSOF)

2、这一名词。虽然MOF和MSOF曾普遍应用，但其缺点是容易使入将这类患者器官功能障碍的发生理解为不连续的过程，即正常或者衰竭，这显然是不正确的，：有的器官早期只有功能障碍，不定衰竭。1991年美国胸科和危重医学会会议建议改用多器官功能障碍综合征(multiple organdysfunctionsyndrome，MODS)取代MOF和MSOF，强调医务人员应早期发现和早期治疗患者，以提高存活率。 目前认为，MODS是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。 各种类型休克中以感染性休克MODS的发生率最高。MODS主要发生于急性危重患者

3、，那些原患有某器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺源性心脏病、肺性脑病、慢性心衰引起肾衰、肝肾综合征和肝性脑病等，均不属于MODS。 MODS患者机体的内环境严重紊乱，必须靠临床干预才能维持，如能得到及时救治，MODS可能逆转，但如未能得到有效控制，病情进步加重，则可发展成MSOF。 一、MODS的发病经过与发病机制 (一)MODS的发病经过与临床类型 从病阅作用于机体，到MODS出现，再发展到MSOF常有一个确规律的发病过程。从临床发病形式看，一般可分为两种不同的类型： 1速发单相型(rapid singlephase) 由损伤同子直接引起，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间

4、内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。如多发性创伤直接引起两个以上的器官功能障碍或原发损伤先引起”一个器官功能障碍，随后又导致另一个器官功能障碍。该型病情发展较快，病变的进程只有一个时相，器官功能损饬只有一个高峰，故又称为原发型， 2迟发蚁相型(delayed two-phase) 常出现在创伤、失血、感染等原发因子(第一次打击，first)作用经过一定时间或经支持疗法，甚至在休克复苏后。发病过程中有个相对稳定的缓解期，但以后又受到致炎因子的第二次打击(second以)发生多器官功能障碍和(或)衰竭。第一次打十可能是较轻、可以恢复的；而第二次打击常严重失控，其病情较重，可能有致死的危险。病程中

5、有两什高峰出现，呈双相，又称为继发型。 (二)MODS的发病机制 原发型与继发型MODS的发病机制不尽相同。原发型MODS的器官功能障碍由损伤直接引起，与患者的抗损伤防御反应关系不大；继发型MODS不完全是由损伤本身引起，其发病机制比较复杂，主要有以下几个方面： 1器官微循环灌注障碍 危重疾患时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血、缺氧，使微血管内皮细胞肿胀、微血管壁通透性升高，如同时伴确输液过多，则组织间水分潴留，使毛细血管到实质器官细胞内线粒体的趴离增加，氧弥散发生障碍，导致氧分压下降，当线粒体氧分压降低到o1-02mmHg时，线粒体的氧化磷酸化功能即告停止。各种酶系统受抑制，从而抑制葡萄

6、糖、脂肪及酮体进入三羧酸循环：ATP生成减少，腺苷酸环化酶受抑制，又影响丁cAMP的生成，从而导致细胞功能障碍。 2-高代谢状态 器它敖循环灌注障碍亦与部分患者的高代谢状态相关。创伤后的高代谢本质上是一种防御性应激反应，交感肾上腺髓质系统高度兴奋，是高十蝴的主要原因。患者体内组织揣官耗氧量增加，如代偿功能健全，尚可通过增加氧供或提高氧摄取率来代偿。如若高代谢过剧，加上同时伴有的高动力循环，可加重心肺负担，能量消耗加剧；同时患者多有微循环灌注障碍，如微血管痉挛阻塞、血管外组织水肿、线粒体氧化磷酸化功能障碍等，细胞摄氧功能障碍，出现氧耗量随氧供增加、组织摄氧减少和血乳酸水平升高等组织缺氧表现。这些

7、变化又进一步加重细胞损伤和代谢障碍，促进器官功能障碍的发生发展。 3缺血再灌注损伤 MODS可发生在复苏后，此时与体内发生的缺血再灌注损伤有关。以肠道为例，在休克、严重感染患者，开始时肠粘膜明显缺血、缺氧，肠粘膜上皮细胞富含的黄嘌呤脱氢酶(xanthinedehydrogenase，XD)大量转化成黄嘌呤氧化酶(xanthineoxidase，XO)，当复苏治疗后，微循环灌注得到恢复，则在次黄嘌呤变成黄嘌吟排出体外的过程巾，黄嘌吟氧化酶可催化氧分子形成大量氧自由基，后者损伤细胞引起器官功能障碍。 各种MODS中均有SIRS，其发病机制基本相同，源于炎症失控，最终发展成为养官功能障碍甚至衰竭。

8、二、务器官系统的功能变化 严重创伤、感染和休克患者常因某个或数千重要器官系统相继或同时发生功能障碍甚至衰 竭而死亡：现将机体主要器官系统最常发生的功能障碍简述如下： (一)肺功能的变化 呼吸功能障碍发生率较高，据统汁高达83100。如肺功能障碍较轻，可称为急性肺损 伤(acute lungmjuD，ALl)，病情恶化则可进一步发展为急性呼吸窘迫综合征(acute resplrato distresssyndrome，ARDS)。ALI和ARDS常见于多发性创伤、严重休克或SIRS，亦可发生干脂肪 栓子、吸人性和原发性肺炎等病例。 休克早期由于创伤、出血、感染等刺激使呼吸中枢兴奋，呼吸加快，通气

9、过度，可iU现低碳酸 血症和呼吸性碱中毒。休克进一步发展时，交感肖上腺髓质系统的兴奋及其他缩血管物质的作 用使肺血管阻力升高。严重休克患者晚期，经复苏治疗在脉搏、血压和尿量都趋向平稳以后，仍 可发生急性呼吸衰竭。 SIRS时肺往往是最先受累的器官，一般在发病早期2472小时内即可出现呼吸功能障碍， 可将ALl视为发生MODS的先兆。肺之所以特别容易受损，至少有三个方面的原因：肺是全身 血液的滤过器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过甚至被阻留在 肺；血中活化的中性粒细胞也都要流经肺的小血管，在此可与内皮细胞粘附；肺富含巨噬细 胞，SIRS时可被激活，产生TNFtx等促炎

10、介质，引起炎症反应。 肺部主要病理变化为急性炎症导致的呼吸膜损伤，突出表现为：小血管内中性粒细胞聚 集、粘附，内皮细胞受损，肺毛细血管内可有微血栓形成；活化的中性粒细胞释放氧自由基、弹 力蛋白酶和胶原酶，进一步损饬内皮细胞，使毛细血管通透性增加，出现间质性肺水肿，当损伤进 一步累及肺泡：皮，肺泡上皮的屏障功能降低，肺顺应性降低，引起肺泡型水肿；型肺泡上皮 板层体数目减少，肺泡表面活性物质合成降低，出现帅泡微萎陷；血浆蛋白透过毛细血管沉着 在肺泡腔，形成透明膜。肺泡内毛细血管DIC、肺水肿形成、肺泡微萎陷和透明膜形成为其四种 主要病理特征。 这种肺损伤过去曾称之为“休克肺”或“成人呼吸窘迫综合征

11、”(adultresptratmdistress syn drome，ARDS)，但ARDS不仅发生在成人，也不仅发生在休克，加上MODS时肺的病变是一个连 续的发展过程，并非一开始就是呼吸困难。事实上，毛细血管通透性增加，出现间质性肺水肿时， 刺激毛细血管旁J感受器反射性引起呼吸加深、加快，虽然由于存在严重的换气障僻，低氧血症 得不到缓解，却可因C02排出过多而导致呼吸性碱中毒，这是ARDS特征性的血气表现之一。 因此，1992年美国胸科协会和欧洲加强护理医学协会联合建议用ALl和acute(不是adult)respir atory distresssyndrome(缩写仍为ARDS)取代成

12、人呼吸窘迫综合征。ALl和ARDS二者仅为程度 上的差别，所有的ARDS都有ALl，但并非所有的ALl都发展成ARDS：ARDS是急救医学中发病 率和死亡率都很高的一种并发症，是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧加症、发绀、肺水肿和肺顷应 性降低为特征的急性呼吸衰竭，患者往往需借助机械辅助通气，才能维持呼吸。 (二)肾功能的变化 急性肾功能障碍的发生率仅次于肺和肝。急性肾功能障碍在临床上表现为少尿、无尿，同时 伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，血清肌酐持续高于177p,moJL，尿素氮大于18mmol L。近年发现非少尿型肾衰的发病率增高，其尿量并无明显减少，而尿钠排出明显增多。说明除 肾血流量

13、减少外，还有肾小管的重吸收功能降低。 重度低血容量休克引起的急性肾衰多发生在休克后l-5天内，属于速发单相型。由于休克 时血液重分布的特点，肾脏是最早被牺牲而易受损害的器官之一。休克初期发生的急性肾功能 衰竭，以肾灌流不足、肾小球滤过减少为主要原因。及时恢复有效循环血量，肾灌流得以恢复，肾 功能即立刻恢复，称为功能性肾功能衰竭(functionalrenalfailure)；如果休克持续时间延长，或不 恰当地长时间大剂量应用缩血管药，病情继续发展可出现急性肾小管坏死(acute tubularneero sis，ATN)，其机制既与肾持续缺血有关，又有肾毒素(包括药物、血红蛋白、肌红蛋白)的作

14、用，也 与中性粒细胞活化后释放氧自由基及肾微血栓形成确关。此时即使通过治疗恢复厂正常肾血流 量，也难以使肾功能在短期内恢复正常，只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复，称为器 质性肾功能衰竭(parenehymalrenalfailum)： 继发于SIRS的肾功能障碍与低血容量休克引起的急性肾衰有所不同，多发生在致病因子侵 袭5天以后。患者一般经临床治疗病情稳定，甚至有所好转，以后义再次出现恶化，即属于迟发 双相型。 肾衰的存在：i否朴决定MODS患者的预后上起关键性作用。 (三)心功能的变化 休克患者心功能障碍发生率较低，因为除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其他类型的 休克(仁心源性休

15、克)，心脏没有原发疾病+乙力衰竭不太常见。非心源性休克早期，由于机体的 代偿，能够维持冠脉血琉量，心功能一般不会受到明显影响：但随着休克的发展，血压进行性降 低，使冠脉流量减少，从而心肌缺血、缺氧I亡其他因素的影响+凸功能障碍，有可能发生急性心 力衰竭。休克持续时间越久，心功能障碍也越严重。 非心源性休克发展到一定阶段发生心功能障碍的机制主要有：冠脉血流量减少，由于休克 时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌注量减少和心肌供血不足，同时 交感肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，更加重了心肌 缺氧；危重患者多伴有水、电解质代酣与酸碱平衡紊乱，如低血

16、钙、低血镁、高血钾和酸中毒等， 影响心率和心肌收缩力；心肌抑制因子(myocardial depressant factor，MDF)使心肌收缩性减 弱，MDF主要由缺血的胰腺产生，除引起心肌收缩力下降，还引起肠系膜上动脉等内脏阻力血 管收缩，进一步减少胰腺血流量，胰腺灌流减少又更加促进MDF形成。MDF还抑制单核巨噬细 胞系统，使已产生的MDF清除减少，导致体内MDF不断形成和积聚；心肌内DIC影响心肌的 营养血流，发生局灶性坏死和心内膜F出血使心肌受损；细菌毒素，特别是革兰阴性细菌的内 毒索，通过其内源性介质，引起心功能抑制。 此外，MODS时由于肺损伤，肺循环阻力增加以及呼吸机的使用，失

17、去了胸腔内负压对静脉 回流的促进作用，因此容易发生右心功能障碍。心功能障碍时心指数(cardiac index，C1)下降， 通常30lfminm，需正性肌力药物的支持。 (四)脑功能的变化 休克早期，由于血液重分布和脑循环的自身调节，可保证脑的血液供应，因而患者神志清醒，除了因应激引起烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍表现。随着休克的发展，休克晚期血压进行性下降可引起脑的血液供应不是，再加上出现DIC，使脑循环障碍加重，脑组织严重缺血、缺氧，能量衰竭，乳酸等有害代谢物积聚，细胞内、外离子转运紊乱，导致一系列神经功能损害：患者神志淡漠，甚至昏迷。缺血、缺氧还使脑血管壁通透性增高，引起脑水肿和颅内

18、压升高，严重者形成脑疝，压迫延髓生命中枢，町导致患者死亡。 研究表明，脑缺血时的细胞损害有一定的区域和神经元选择性，可能与易损区的细胞代谢活跃程度和血液供应有关：缺血后脑细胞释放活性物质参与脑组织细胞的损伤和脑细胞水肿的发生。其中不同于其他器官组织的是，脑缺血后兴奋性氨基酸谷氨酸的大量释放使神经元持续去极化，更增加神经元内谷氨酸的释放。脑缺血后ATP降解，依赖能量的谷氨酸晕吸收机制失灵，突触间隙谷氨酸浓度增高，引起兴奋性神经毒性效应，影响神经细胞膜的离子转运功能，Nn、c1、K流出胞外，大量c9”离子内流，导致细胞内钙超载，并刺激炎症介质释放，损伤细胞甚至导致细胞死亡。 (五)胃肠道功能的变化

19、 主要有胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡(stress ulcer)。临床表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。 由于休克早期就有腹腔内脏血管收缩，胃肠道血流量大为减少。胃肠道缺血、缺氧、淤血和DIC形成，导致肠粘膜变性、坏死，粘膜糜烂，形成应激性溃疡。在很多急性创伤、脑外伤和大面积烧伤患者中，内窥镜证实有急性糜烂性胃炎或应激性溃疡存在：应激性溃疡多发生在胃近端，溃疡形成与消化液反流引起自身消化以及缺血再灌注损伤有关。病变早期只有粘膜表层损伤如损伤穿透到粘膜下层甚至破坏血管，可引起溃疡出血。 感染常是导致胃粘膜损伤的重要因素。肠道细菌大量繁殖加上长期静脉高营养，没有食物经消化道进人体内，引起胃肠粘

20、膜萎缩，屏障功能减弱，大量内毒素甚557B菌经肠道和门脉系统人血。MODS和MSOF患者在肠粘膜损伤的同时，菌血症、内毒素血症、败血症的发生率很高，如原先已有者，则可进一步加重。消化道功能紊乱是休克晚期发生肠源性败血症和SIRS、MODS以至MSOF的主要原因之一。 (六)肝功能的变化 肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全，由创伤和全身感染引起者多见。其发生率很高，这与肝脏的解剖部位和组织学特征有关：由肠道移位、吸收入血的细菌、毒素，首当其冲地作用于肝脏。肝脏的巨噬细胞，即Kupffer细胞占全身组织巨噬细胞的80 90，它们与肝细胞直接接触。受到来自肠道的LPS的作用，Kupffer细胞比其

21、他部位的巨噬细胞更容易活化。这些特点对SIRS时MODS的发生至少有两方面的作用：Kupffer细胞活化，分泌IL-8、表达TP等，引起中性粒细胞粘附和微血栓形成，导致微循环障碍；Kupffer细胞活化，分泌TNFc，产生NO，释放氧自由基等，可直接损伤紧邻的肝细胞。此外，肝脏的嘌呤氧化酶含量很多，容易发生缺血再灌注损伤。 由于肝代谢功能的代偿能力较强，因此有时虽有肝的形态改变，生化指标仍町正常，肝功能 障碍常不能及时为临床常规检验所发现，肝性脑病的发生率并不高。有人提出，MODS和MSOP 时肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生减少，从而认为更应从肝细胞能量代谢 障碍的角度来探索肝

22、功能障碍的发生。 值得注意的是，创伤和感染均能使肝功能发生障碍，使肝对毒素的清除能力下降，能量产生 障碍。此外，如肝损害导致黄疽，影响某些胆盐中和内毒素的作用，会使静脉血中内毒素水平升 高，毒性增强。这些变化又反过来加剧丁机体的损伤，肝在这个恶性循环巾起重要作用。在感染 引起的MODS中，患者如确严重肝功能障碍，则死亡率较高。 (七)凝血纤溶系统功能的变化 出现凝血抗凝血平衡紊乱，部分患者有DIC形成的证据。开始时血液高凝，通常不易察觉 而漏珍；以后由于凝血因子的大量消耗，继发性纤溶亢进的发生，患者司有较为明显和难以纠正 的出血或出血倾向。血液检查可见血小板计数进行性卜降，凝血时间、凝血酶原时

23、间和部分凝血 活酶时间均延长，纤维蛋白原减少，并有纤维蛋白(原)降解产物增加。 (八)免疫系统功能的变化 MODS患者mL浆补体水平有明显变化，主要表现为C4a和C3a升高，而C5a降低，C5a的降 低叫飞E与白细胞将其从血浆中清除有关。但在C5a降低前，由它引起的作用可能已经刊：始。 C4a生物学作用活性较小爪1C3a和C5a叮影响微血管通透性、激活白细胞与组织细胞。革兰阴 性细菌产生的内毒素具有抗原性，能形成免疫复合物激活补体，产生一系列血管活性物质。免疫 荧光的研究证明，免疫复什物可沉积于多个器官的微循环山皮细胞，吸引多形核白细胞，释放多 种毒索，引起细胞膜和胞浆内溶酶体、线粒体等的破蚜

24、；，从而导致各系统器官细胞的非特异性炎 症，细胞变性坏死，揣臼功能障讲。 MSOF患者除有明显的补休改变外，部分患者由于过度表达IL-4、止-10和IL-13等抗炎介 质，使免疫系统处于全面抑制状态、此时体内个性粒细胞的吞噬和杀菌功能低下，单核巨噬细胞 功能受抑制，杀菌功能降低，外周血淋巴细胞数减少，B细胞分泌抗体的能力减弱，特异性免疫功 能降低，炎症反应失控，无法局限化，因此感染容易扩散，引起菌血症和败血症，十分难治，甚至死 亡。 应坟指出的足，L述务器官系统的功能障碍在休克患者均可单独或同时发生。MODS在发 病过程4，多个系统器官功能变化的出现与各系统器官功能间的相互联系和相互作用是分不

25、开 的，它们之间可以相互影响，有密切的因果关系，从而形成恶性循环。例如肺功能障碍发生后由 于患者肺血管阻力增加，右心负荷增大，引起右心衰竭，Pa02急剧降低，酸碱平衡紊乱，全身组 织、细胞发生缺氧和酸中毒，从而导致多系统器官功能障碍；如果致病因素使肝首先受损，则占全 身单核巨噬细胞系统功能85的肝Kupffer细胞吞噬、清除有毒物质的功能降低，来自肠道的细 菌、毒素和微聚物等可大量滞留在肺，导致ARDS的发生。肺的清除功能受损，细菌和微聚物又 可经体循环到达全身，造成其他系统和器官的功能障碍。 第十七章 多器官功能障碍和衰竭 近年末，由于医疗技术和医学理论研究的进展，单个器官功能衰竭抢救成功率

26、提 高，因此，些危重病患者存活时间明显延长，使危重病症中原先隐蔽的或较轻微的某 些器官功能障碍表现出来，因此出现多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。 目前认为，MODS主要是指在各种急性危重疾病时某些器官不能维持其自身功能， 从而出现器官功能障碍，此时机体的内环境稳定(homeostasis)必须靠临床干预才能维 持。MODS如能得到及时治疗，它可逆转，但如未得到有效的控制，病情进一步加重，则 可发展成多系统器官衰竭(multiple systemorganfailure，MSOF)。 MSOF又称多器官衰竭(multipl

27、e organ failure，MOF)或相继发生的多系统衰竭(se quentialsystemfailure)。MSOF主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官衰竭。它主要出现在急性危重病中，此时体内的病理 生理变化复杂，治疗比较困难，是一种危重的临床综合征。 第一节 病因和发病经过 一、病 因 引起多器官功能障碍的病因很多，一般分成感染性与非感染性病因两大类。 I感染性病因 如败血症和严重感染。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。 据报道70左右的MODS町由感染引起，特别是严重感染引起败血症。败血症的细菌 主要为大肠杆菌和绿脓杆菌。老年人中，以肺

28、部感染作为原发病因者最多，青壮年病人 中在腹腔脓肿或肺部侵袭性感染后MODS发生率高-腹腔内有感染的患者手术后发 生MODS者占3050，且死亡率较高。但是在某些病人中MODS发生后，找不到 感染病灶或血细菌培养阴性，有些MODS甚至出现在感染病原菌消灭以后，因此有人 称它为非菌血症性临床败血症(nonbaeteremic clinicalsepsis)。 2非感染性病因 如大手术、严重创伤与休克。MODS最早发现于大手术后，至 今仍认为它是大手术后的一个重要并发症。严重创伤后，在有或无感染的情况下均可 发生MODS，：有人报道在10l例人手术后的患者中51例(505)发生MODS。严重 的休

29、克，特别是休克晚期，当动脉血氧分压降低，血中某些体液性物质如TNF。、溶酶体 酶等明显增多或者休克合并DIC时，MODS的发生率尤高。据报道，约80的MODS 病人人院叫有明显的休克。创伤36小时内发生的MODS，常有低血容量性休克，结果 266 又加重和加速MODS的发生发展。急性坏死性出血性胰腺炎也是引起MODS的一个 重要原因。 除此以外，治疗措施不当，如输液过多，吸氧浓度过高，机体抵抗力明显低下(如晚 期肿瘤病人有营养不良时)，单核吞噬细胞系统功能明显降低等均可诱发或促进MODS 的发生。在很多情况下，MODS的病因是复合性的。 二、发病经过 从病因作用于机体，到MODS出现，再发展到

30、MSOF的形成常有一个有规律的发 病过程。 从MODS的发病形式看，一般可分为两种不同的类型： 1单相速发型 此种类型的患者常在休克和创伤后迅速发生，病人常在休克复苏 后1236小时发生呼吸衰竭，继之发生其他器官系统的功能障碍和衰竭，病变的进程 只有一个时相即只有一个高峰。故又称其为原发型。 2双相迟发型 此种类型的患者常出现在创伤、失血、休克后2天内，病人经 处理后发病过程中有一个稳定的缓解期，但以后很快被迅速发生的败血症所打断。败 血症发生后才相继发生多系统器官衰竭。因此病情发展呈双相，即病程中有两个高峰 、 出现。放又称其为继发型。此型MODS由于不是由原始损伤直接引起，而要经历“二 次

31、打击”(double乩)。一次打击(如创伤)可以是轻度的，不足以引起明显的临床症状， 但能使免疫系统处于预激活状态，机体出现异常反应，炎症失控，此时相继发生的二次 打击(感染)可能具有致死性，并迅速造成远处多个器官功能障碍。 第二节 各系统器官的功能代谢变化 MODS和MSOF发生过程中几乎可以累及体内每个重要系统、器官的功能和代谢。 这些变化既构成了MODS和MSOF临床表现发生的基础，又成为临床诊断的依据，现 将几个重要器官的变化分述如下。 一、肺的功能代谢变化 肺是全身静脉血液回流的主要过滤器，又是一个重要的代谢器官，全身组织中引流 出的许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换，因此极易受累

32、。有人在实验性MSOF模 型中发现，光镜和电镜下，肺毛细血管管腔缩小，有明显的白细胞淤积，毛细血管被中性 粒细胞、淋巴细胞和细胞碎片阻塞，中性粒细胞粘附于毛细血管肿胀的内皮细胞上，内 皮细胞有时可脱落，造成微血管基底膜暴露，肺泡上皮细胞肿胀，呈空泡状，型肺泡上 皮细胞排乒I紊乱，细胞内板层体数目减少，因而肺表面活性物质明显减少，中性粒细胞 进行性脱颗粒，其中吞噬有细菌。实验证明，白细胞激活释放的白三烯是引起肺微血管 通透性升高、中性粒细胞粘附、肺循环内大量白细胞滞留的重要物质。另有部分研究者 认为内毒素通过激活补体，使白细胞在肺血管内聚集活化，造成损伤和水肿，肺防御功 能明显削弱，因而更有利于

33、细菌从气道入侵井进行繁殖。以上这些变化均是产生MODS和MSOF时肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成的病理生理基础。呼吸功能障碍在MODS及MSOI中发生率较高，其出现也较早般在发病早期2472小时内即可出现上述急性肺损伤(acute puLnomary damage)的变化，临床上表现为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndromeARDS)，出现紫绀、进行性低氧血症和呼吸窘迫。最后导致肺功能不全或呼吸衰竭。 二、肾的功能代谢变化 肾的功能障碍严重时主要表现为急性肾功能衰竭，病理上出现急性肾小管坏死，临床表现为少尿或无尿、氮质血症、血尿素氮和

34、血肌酐升高，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱。目前认为，与败血症、MODS及MSOF相关的肾功能障碍最初表现为肾小球滤过率下降，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。给大鼠静脉注射内毒素后发现，尿及尿钠排泄显著增多，而GFR减少近50，超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿，而且有人提出MSOF中的肾功能障碍是全身血流动力学紊乱的结果，由于血流在体内的重分布，循环中的一些色素物质(如肌红蛋白等)可损伤已经缺血的肾小管，造成亚临床型的肾损害，此时如有细菌毒素侵入，则临床症状变得明显。近年来还发现MSOF病人非少尿型肾衰的发病率增高。肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用，MSOF病人如有急性肾

35、功能衰竭者，预后较差。 三、肝的功能代谢变化 MODS和MSOF时肝的功能代谢变化在临床亡主要表现为黄疽和肝功能不全，由创伤和全身感染引起者多见，但是由于肝代谢能力较强，因此有时虽有肝的形态改变，但生化指标仍叮正常，所以肝功能衰竭常不能及时为临床和常规检验所发现。有人提出，MODS和MSOF时肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生减少，从而认为应从肝细胞能量代谢障碍的角度来探索其发生。又有人认为，各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移，进入血循环，一方面直接损害肝实质细胞或通过枯否细胞介导造成对肝细胞损害；另一方面，直接或间接通过单核巨噬细胞释放的介质，如TNFct、IL1等造成

36、组织损伤或灌流障碍，影响蛋白质合成与能量代谢，最后导致MSOF。一系列实验结果均说明，创伤和感染均能使肝功能发牛障碍，它使肝对毒素的清除能力下降，能量产生障碍，这些变化又反过来加剧机体的损伤，肝在这个恶性循环中起重要作用。因此在感染引起的MODS中，患者如有严重肝功能障碍，则死亡串较高。另外，如肝损害导致黄疸，某些胆盐中和内毒素的作用受到影响，会使静脉血中内毒素水平升高，毒性增强。 四、胃肠道的功能代谢变化 主要表现为胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血。在很多急性创饬、脑外伤和大面积烧伤病人中，内窥镜证实有急性糜烂性胃炎或应激性溃疡存在。据报道，严重创伤病人发生应激性胃出血者约占3，死亡率约为54

37、。应激性溃疡是上消化道粘膜的局灶性溃疡，可能是易受损伤的粘膜自身消化的结果。当病变只侵犯到上皮的表层时称为糜烂；当它穿透到粘膜下层时即称为溃疡，它的发展很快，没有像慢性溃疡那种瘢痕反应。应激性溃疡最多发生在胃近端，但也可发生在胃、十：指肠粘膜的任何部位，偶尔也发生在食管。感染常是胃粘膜损伤发生的重要因素。 休克或严重感染时全身微循环血液灌注量下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成肠粘膜的变性、坏死或通透性升高。导致细菌经肠道进入门脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子(如TNFc、IL-1等)增加，因此，肠的缺血可以引起细菌的转移或毒素人血，加重休克，导致MSOF形成。 长期静脉高营养，没有食物经消化道

38、进人体内，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易人血。因此MSOF时在肠粘膜损伤的同时菌血症、内毒素血症、败血症的发生率很高，如原先已有者，则可进一步加重。近年来有人提出缺血的肠可以作为MSOF的发源地。 五、免疫系统的变化 免疫学的测定发现，MODS病人血浆补体水平有明显变化，主要表现为c：。和c，。升高，而c：。降低。c：。的降低可能与白细胞将其从血浆中清除有关。但在C，。降低前，由它引起的作用可能已经开始。C：。生物学作用活性较小，而c，。和c，。可影响微血管通透性、激活白细胞与组织细胞。此外，很多学者用免疫学方法研究感染引起MSOI的机制时发现，革兰阴性细菌产生的内毒素具有抗原

39、性，它能形成免疫复合物(1c)激活补体，产生过敏毒性等一系列血管活性物质。免疫荧光的研究证明，Ic可沉积于多个器官微循环内皮细胞上，吸引多形核白细胞，释放多种毒素，导致细胞膜和胞浆内溶酶体、线粒体等的破坏，从而产生各系统器官细胞的非特异性炎症，细胞变性胡；死，器官功能障碍。(图17-1)。 MSOF的病人除有明显的补体改变外，整个免疫系统处于全面抑制状态，炎症反应 失控，无法局限化，因此感染容易扩散，十分难治，甚至死亡。此时体内中性粒细胞的吞、哗和杀菌功能低下，血浆纤维连接蛋白(fibronectin)减少，单核吞噬细胞功能受抑制，外 周血淋巴细胞数减少，THTs比例降低，B细胞分泌抗体的能力

40、减弱。 六、新陈代谢的改变 MODS时体内新陈代谢的主要改变是出现高分解代谢和高动力循环。后者主要表 现为高心输出量和低外周阻力。而高分解代谢主要表现为静息时全身氧耗量和能量消 耗增高，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白质分解加强，尿素氮增高，体内蛋白质代谢 出现负氮平衡，CO：产生增加。此时虽然到达组织的氧可能增多，但是由于耗氧量增 加，而组织摄取氧减少，因此组织仍有缺氧，乳酸堆积。 创伤后的高代谢本质上是一种防御性应激反应，但是高代谢过剧，加上同时伴有的 高动力循环，可以加重心肺负担，能量消耗加剧，缺氧加重，促进MODS的发生发展。 病人在发病过程中多个系统器官功能变化的出现是与各系统器官

41、功能间的相互联 系和相互作用分不开的，它们间可以相互影响，形成密切的因果关系，从而造成恶性循 环。例如肺功能衰竭发生后由于患者肺血管阻力增加，右心负荷增大，引起右心衰竭 动脉血氧分压急剧降低，酸碱平衡紊乱，全身组织、细胞发生缺氧和酸中毒，从而导致多 系统器官功能衰竭。如果致病因素使肝首先受损，则占全身单核吞噬细胞系统功能 85的肝枯否细胞吞噬、清除有毒物质的功能降低，来自肠道的细菌、毒素和微聚物等 可大量滞留在肺，导致ARDS的发生。肺的清除功能受损，细菌和微聚物又可经体循环 到达全身，造成其它系统和器官的衰竭。 现将从MODS发展成MSOF过程中体内一些重要器官和系统发生代谢、功能障碍 时的

42、临床表现和实验室异常总结如下： 1肺衰竭 发生ARDS。临床出现明显的进行性呼吸困难与紫绀。肺顺应性显著 降低。动脉血氧分压(FaO：)低于67kPa(50mmHg)或需要吸入50以上氧气才能维 持PaO，在60kPa以上。患者必须借助人工呼吸韶维持通气5天以上。 1肾衰竭 尿量可多可少，但血清肌酐持续高于177txmolL(2mgd1)，尿素氮大 于18mmolL(50mRd1)，严重时需用人工肾维持生命。 3肝衰竭 出现黄疽或肝功能不全。血清总胆红素大于34ttmoLL(2msd1)。血 清丙氨酸氨墓转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)或碱性磷 酸酶(AKP

43、)在正常值上限的1借以上，有或无肝性脑病。 4胃肠道衰竭 有胃粘膜损伤或应激性胃肠出血，24小时内失血超过600ml，经 内窥镜检查确定有胃肠出血。 5心功能衰竭 一般表现为突然发生的低血压、心脏指数15Lminm，对正性 肌力药物不起反应。 6。凝血系统衰竭 血小板计数进行性下降(50x10L)，凝血时间、凝血酶原时 间和部分凝血活酶时间均延长达正常的2倍以上，常需补充凝咀因子才能纠：正。纤维 蛋白原20次分或PaC0212 x10L，或40 x IOL，或幼稚粒细胞，10。SIRS时体内主要病理生理变化是全身高代谢状态(静息 时全身耗氧量增高，并伴有心输出量增加等高动力循环变化)和多种炎症

44、介质的失控性释放。 SIRS时，机体在有关病因作用下，单核吞噬细胞系统激活，促炎介质(proinflamma tory mediators)如TNFct、IL-1、IL-6、IL-8、Ch、血小板激活因子(PAF)等大量释放，并进 人循环，直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性升高和血栓形成，并且还可引起远隔 器官的损伤。促炎因子又可促使血管内皮细胞和白细胞激活，此时它们也可产生 TNFa等多种细胞因子加重组织器官的损伤。此外，这些促炎因子又促进白细胞与内 皮细胞的激活，引起白细胞与血管内皮细胞间的相互作用。中性粒细胞激活粘附于血 倚壁时，它可释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯等体液性物质，

45、进步损害血管 壁，并与上述变化间形成恶性循环，最后对组织器官造成严重损伤。 2代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome， CARS) 在SIRS发展过程中随促炎介质的增多，体内开始产生内源性抗炎介质(anti inflammatorymediators)，如IL4、几10、IL11、可溶性TNFa受体、转化生长因子等，适量 的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定，但抗炎介质过量，即可产生免疫功能抑 制及对感染的易感性，所以内源性抗炎介质的失控性释放可能是导致机体在感染或创 伤早期出现免疫功能损害的主要原因。所谓CA

46、RS就是指感染或创伤时机体产生可引 起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 机体的促炎反应(SIRS)和抗炎反应(CARS)作为对立的双方，正常时两者保持平衡(图17-2)，内环境维持恒定。当促炎反应大于抗炎反应，即促炎反应占优势时，表现为SIRS；反之，当抗炎反应大于促炎反应，即抗炎反应占优势时，表现为CARS。但是无论是SIRS，还是CARS均反映了体内炎症反应的失控。 当循环血中出现大量失控的炎症介质时，它们间构成了一个具有交叉作用、相互影响的复杂网络，而且在各种介质间存在广泛的“交叉对话”(cross talking)。因此当CARS与SIRS、并存，如彼此间的作用相互加强

47、，则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡，这种变化称为混合性桔抗反应综合征(mixed antagonistic response syndrome，MARS)。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病墓础。 二、肠屏障功能损伤肠道细菌移位 正常肠粘膜具有屏障功能，因此一般情况下肠腔细菌不会进入血液循环，但是MODS时多种病因均可造成肠粘膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收、迁移至血循环和淋巴系统，导致全身多器官功能损害，大量抗生素的应用使肠腔中正常肠道菌群失调，革兰氏阴性杆菌过度生长，再加上机体免疫、防御功能受损，使肠道细菌可通过肠粘膜的机械屏障进入体循环的血液

48、中，引起全身感染和内毒素血症，因此这种肠遭细菌透过肠粘膜屏障人血，经血液循环(门静脉循环或体循环)抵达远隔器官的过程称细菌移位(bacterialtranslocation)。临床研究证实，严重创伤、休克等病人常可因肠道功能屏障受损，细菌移位，产生败血症或内毒素血症，最后导致MODS发生。MODS的病人可无明显的感染病灶发现，但其血培养中见到肠道细菌，因此人们把这种情况称为肠源性感染，并认为肠源性感染可能是MODS发生发展的主要原因。 但是目前还有不同的意见，因为有时器官的损伤和局部微生物的存在并无直接的规律可循。临床上继发于腹腔内感染的MSOF病人常有败血症的症状，但细菌血培养 经常为阴性。

49、为此，人们注意到了细菌的产物内毒素。胃肠道是细菌和内毒素的 储存库。由于肝对内毒素的滤过灭活功能下降，内毒素大量进入体循环，枯否细胞介毒 功能下降，进一步损害肝细胞。此外，内毒素作用于巨噬细胞，使其激活后释放一系列 体液因子(如TNFc、几1等)，这是导致MODS形成的重要介质。 三、器官微循环灌注障碍 MODS和MSOF时重要器官微循环血液灌注(pesfusion)减少，引起缺血缺氧。缺 血缺氧使微血管内皮细胞肿胀、微血管壁通透性升高，如同时伴有输液过多，则组织间 水分潴留，这样就使毛细血管到实质器官细胞内线粒体的距离增加(正常时最大距离 约为25l,m)，氧弥散发生障碍。氧弥散障碍，造成氧分压下降，当线粒体氧分压降达 00130027kPa(O1O2mmHg)时，线粒体的氧化磷酸化功能即停止。因此，线粒 体功能障碍参加了发病。 当线粒体内PO：降低、氧化还原电位降低时