肺癌诊疗规范

1、诊断戒烟见治疗箭评估初始评估临床分期IA期，周围型b T1ab, N0, CT 纵隔淋巴见治疗前评估(NSCL-2)结阴性（小于1 cm）I期，周围型T2a, N0,中央型bT1ab2a, NO 和 II 期c T 1ab2ab, N1 ; T2b, N0; IIB期，T3, N0,纵隔CT淋巴结阴 性（小于1 cm）或支气管镜证实IIIA 期 0, T13 , N2分离的肺结节或/和胸膜结节（IIB ,IIIA , IV 期）IIIB 期：T4, N01 （可能可切除）IIIB 期c, T13, N3,纵隔CT淋巴结阳性（1 cm）或可触及锁骨上淋巴结IIIB 期：T4, CT显示 N23见

2、治疗前评估(NSCL-2)见治疗前评估(NSCL-4)见治疗前评估(NSCL-6)见治疗前评估(NSCL-6)见治疗前评估(NSCL-9)见治疗前评估(NSCL-1O)见治疗前评估(NSCL-1O)见治疗前评估(NSCL-11)见治疗前评估(NSCL-11)见治疗前评估(NSCL-15)病史（包括体力状态和体 重下降况）实验室检查（包传染病三c IIB和III期的肺癌患者，通常考虑一种以上的治疗方式（手术,化疗，放疗），多学科评估。IIB 期 c, T3, NO, IIIA 期,T3-4, N1 CTIV期M1a （胸腔或心包积液）IV期，M1b,单发转移，原发灶可切除IV期，M1b,播散性转

3、移.隐性肺癌 TX, NO, M0 - 一第二原发性肺癌体格检查（包括锁上LN情项，生化常规，肺肿瘤相关 抗 原非小细胞肺癌a见病理评估原则（NSCL-Ab根据胸部CT判断，周围型：在肺外半侧；中央型：在肺内半侧(NSCLCHCG胸正侧位片心电图腹部B超胸部和上腹部 上腺）脑 MRI痰细胞学纤维支气管镜肺功能CT,包括肾NSCL-1临床评估治疗前评估I期（周围型T1ab,N0） 肺功能检查（如尚未检查） 纵隔镜（2B类）EBUS（如合适）支纤镜（推荐术中） PET扫描dIB期（周围型T2a,N0）I期（中央型T1abT2a,N0）II期（T1ab2ab,N1;T2b,N0）IIB期（T3,N0

4、）肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜（2B类）EBUS（如合适）支纤镜（推荐术中）PET扫描d脑MRI（仅II期）NSCL-2dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理临床评估治疗前评估临床评价临床评估术中发现辅助治疗切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1,R2）切缘阴性（R0）f切缘阳性（R1,R2）切缘阴性（R0）f切缘阳性(R1,R2)f纵隔淋巴结清扫无不良因素有不良因素观察手术切除（推荐）或化放疗（2B类）j放疗i（2B类）观察高危者化疗（2B类）j手术切除+化疗j或化放疗化疗（化疗（或化放疗i,j,k+1类)1类)i,j,k（2B类）+

5、化疗j手术切除+化疗j或化放疗i，j，k+e见手术切除原则（NSCL-B。fR0=无肿瘤残留，R1喉下肿瘤残留，R2=J眼肿瘤残留。g不良因素：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵犯，多个肺门淋巴结阳性，肿瘤近切缘。切缘阴性（R0）f化疗（1类）j+放疗刃缘阳性（R1,R2）f步化放疗i,j,k+NSCL-74厘米,h高危患者：低分化癌，侵犯血管，楔形切除术，肿瘤靠近切缘。大于脏层胸膜侵犯；Nxi见放射治疗原则（NSCL-Cj辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。k切缘阴性的病人，大多数NCCN

6、I构给予续贯的化放疗；切缘阳性的病人，大多数NCCNM构给予同时化放疗土化疗。IIB 期（T3, N0IIIA 期（T3-4,N1） 肺功能检查（如尚未检查）支纤镜 纵隔镜 脊柱+胸廓入口MRI（邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤） 脑MRId.PET扫描疗PET扫描纵dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实。临床表现初始治疗辅助治疗k肺上沟瘤(T34, N01)> 手术治疗+放化疗同期化放疗i 手术治疗再评估可切除一m（*不可切除+手术治疗+化疗j件根治性放疗i+化疗j根治性同期化放疗胸壁，接近气管或纵隔T34, N01手术治疗e （首选

7、）或同期化放疗|或手术治疗e化疗i切缘阴性/ （R0） f'切缘阳性（R1, R0化疗（如化疗不是初始治疗）jI手术切除枇疗j*或放疗i +化疗j （如|化疗不是初始治疗）e见手术切除原则（NSCL-日。fR0=无肿瘤残留,R1=W下肿瘤残留,R2=J眼肿瘤残留。i见放射治疗原则（NSCL-Cj新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。k很难区分T3和T4期肺上沟瘤。lRushVW,Girous,KrautMJ,etalNSCL-12临床评估治疗前评估d PET扫描（可选）肺功

8、能检查（如尚未检查）纵隔病理检查支纤镜脑MRI分离的肺结 节和胸膜播散肺功能检查（如尚未检查）纵隔镜支纤镜脑MRI脊柱MRI,如有临床指征（I旧 ，IIIA , IV 期）d . PET扫描（可选）d PET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。 性，淋巴结转移需病理证实。纵隔活检结果和可切除性N2,N3阴性见治疗（NSCL-0N2阳性见治疗（NSCL-0N3阳性见II旧期（NSCL-9月中瘤转移见转移治疗（NSCL-1D可切除：卫星病灶见治疗（NSCL-3可切除：非卫星病灶见治疗（NSCL-3达了不可切除（无积液）见治疗（NSCL-3不可切除（有胸腔积液）见治疗（NSCL-10肿瘤

9、转移见转移治疗（NSCL-1D如PET扫描纵隔淋巴结阳纵隔活检结果初始治疗辅助治疗T13,N01;T13,N2（单区域转移k）T13,N2（双区域转移k）T13,N2（三区域转移k）开胸手术脑MRI PET扫描尚未检查）脑MRI PET扫描尚未检查）N01见NSC3或NSCJ4化疗j+放疗N2切缘阴性J或（RO）f化放疗i+化疗j（2B类）切缘阳性一同期化放疗+化疗j（R1,R2）f无进展局部进展无法根治全身进展按M1.手术治疗土化疗j（2B类）土放疗（如尚未进行）“放疗j（如尚未进行）土化疗jdPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理

10、证实e见手术切除原则（NSCL-B。fR0=无肿瘤残留，卬=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留i见放射治疗原则（NSCL-Qj新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。K纵隔淋巴结分上中下三区域上：2,3,4组；中：5,6组；下：7,8,9组临床表现初始治疗辅助治疗同叶或同侧肺结节对侧肺结节手术治疗手术治疗诱导化疗j诱导化放疗手术治疗切缘阳性（R1,R2）切缘阴性（R0）g切缘阴性（R0）g切缘阳性(R1,R2)g化疗（j切缘阴性）同期化放疗（j切缘阳性）化疗j土放疗i化疗j土放疗i同期

11、化放疗i,j化疗（可而t受）土放疗;观察j放疗+化疗j同期化放疗（1类）巩固化疗（2B类）jIIIB期（T4,NA1）不可切除（无积液）fR0=无肿瘤残留，R1=W下肿瘤残留，R2=J眼肿瘤残留。i见放射治疗原则（NSCL-Cj新辅助和辅助化疗推荐采用第三代化疗药物联合顺粕方案，对于顺粕不能耐受的病人可以选用含卡粕方案。其他粕类（如草酸粕、NSCL-8奈达粕、洛粕等）的方案仅限于临床研究。同侧肺结节和对侧肺结节都能治愈按双原发癌临床评估治疗前评估初始治疗IIIB期(T13,N3) 肺功能检查（如尚未检查）脑MRI PET扫描d）通过以下途径从病理学证实N3 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细

12、针穿刺活检 纵隔手术检查*见IIIIA期初始治疗（NSCJ1）同期化放疗i（1明巩固化疗（2B月中瘤转移见转移的治疗（NSC二11）dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实i见放射治疗原则（NSCL-CNSCL-16临床评估IV期M1a（胸膜心包积液）治疗前评估d.PET扫描脑MRI通过以下途径从病理学证实T4,N23: 纵隔镜 锁骨上淋巴结活检 胸腔镜 细针穿刺活检 纵隔手术检查对侧纵隔淋巴结阴性对侧纵隔淋巴结阳性肿瘤转移同侧纵隔淋巴结阴性同侧纵隔淋巴结阳性初始治疗同期化放疗i（1类）见IIIB期T4,N01的治疗（NSCJ6）

13、同期化放疗i（1类）4见转移的治疗（NSC11）如有指征，行胸腔穿刺或心包穿刺士胸腔镜，如行胸腔穿刺未确定积液性质阳性阴性根据T和N分期治疗，见T4,N01（NSC8）和T4,N23（见上）如有需要可行局部治疗（如胸膜固定术、细管引流、心包开窗）+愕期治疗（NSC11）NSCL-26dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实i见放射治疗原则（NSCL-Cn肺癌伴有胸腔积液大多是肿瘤引起的。只有极少数患者的胸腔液细胞病理检查呈阴性。积液为非血性液，亦非渗出液。综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据。心包积

14、液参照同样的标准进行分类。初始治疗临床评估IV期M1:单发转移IV期M1:播散性转移治疗前评估PET扫描脑MRI纵隔镜支纤镜脑转移瘤切除+全脑放疗或立体定向放射治疗土全脑放疗肾上腺转移瘤局部治疗，包括手术，立体定向，射频等（如基于T和N分期，肺原发瘤可治愈）（3类）或见全身治疗根据临床指征进行相应见全身治疗（NSCJ13）检查T12,N01;T3,N0复发和转移的治疗dPET扫描阳性者仍需要组织学或其它影像学诊断证据证实。如PET扫描纵隔淋巴结阳性，淋巴结转移需病理证实0见NCCNCNS指南手术切除肺部病灶或SRS）或化疗（2B类）T12,N2;T3,N12;任何T,N3;T4,任何N卜化疗（

15、2B类）f手术切除肺部病灶（2B类）见全身治疗（NSCJ13）病史和体格检查+胸部X线，腹部B超，CEA,SC考，每3月1次，持续2年；然后每6月1次，持续3年；随后每年1次术后46月行胸部螺旋CT,作为基线状况；然后1年时；此后每年1次上腔静脉阻塞严重咯血部症状远处转移弥漫性脑转移有症状的骨转移单发转移播散性转移可切除的局部复发>纵隔淋巴结复发/局部复发才激光/支架/其它手术治疗方法 近距离放疗 外照射放疗 光动力学治疗 再次手术切除 外照射放疗同期化放疗（如未曾放疗） 外照射放疗 支架 外照射放疗 近距离放疗 激光 光动力学治疗 栓塞 手术治疗姑息性外照射放疗”姑息性外照射放疗姑息性

16、外照射放疗+整形外科固定（如有骨折危险）考虑双瞬酸盐治疗*见IV期M1、单发转移的治疗（NSCJ11）见全身治疗（NSCJ13）无肿瘤播散证据有肿瘤播散证据观察或全身化疗（2B类）见全身化疗和最佳支持治疗（NSCJ13）见全身化疗和最佳支持治疗（NSCJ13）复发和转移的治疗一线治疗肿瘤进展体力状态评分34化疗2疗程贝伐单抗+化疗q培美曲赛+顺钳（非鳞癌）h西妥昔单抗+长春瑞滨+顺钳厄罗替尼或吉菲替尼（EGFRI变时）肿瘤反应评估见肿瘤进展的治疗（NSCJ14）（3类）肿瘤缓解或稳定肿瘤进展见肿瘤进展的治疗（NSCJ14）西妥昔单抗+长春瑞滨+顺钳化疗厄罗替尼或吉菲替尼（EGFRI变时）总疗程

17、46周期（首选）或培美曲赛维持，（单抗类维持;多西他赛维持）或观察j一线化疗推荐采用含顺粕或卡粕联合第三代的化疗药物（紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨）等）的方案仅限于临床研究。P体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小。,其他粕类（如草酸粕、奈达粕、洛粕q贝伐单抗十化疗的治疗标准：非鳞状细胞NSCLC无咯血史，贝伐单抗不应做单药给药。r吉西他滨/卡钳或其它任何有着大于10%的4度血小板减少风险的方案均不应与贝伐单抗联合应用s有些机构建议第一个疗程后用影像学（CT）评估肿瘤反应。h培美曲赛仅限用于非鳞癌复发见肿瘤进展的治疗（NSCJ14）肿瘤进展体力状态评分02P体力状态评分3

18、4二线治疗多西他赛或培美曲塞或尼罗替尼或含钳双药方案（如一线用埃罗替尼）仅给予最佳支持治疗（见NCCNte息治疗指南）j二线治疗原则上不推荐两药方案。P体力状态评分（PS）2患者毒性反应更大且从治疗中获得的益处最小。三线治疗体力状态二一体力状态一仅给予最佳支持治疗评分34（见NCCM古息治疗指南）P评分34最佳支持治疗见NCCM古息治疗指南）或临床试验仅给予最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）监测结果诊断评估治疗+见NSCJ1 支气管内肿瘤消融术：激光 手术切除津近距离放疗 光动力学治疗或再行纤维支气管镜检查，每3月1次f再行纤维支气管镜检查，每3月1次胸部X线或CT扫描显示第二原发性肺肿瘤参考相应分期的评估(NSCJ1)4根据分期结果治疗NSCL-15说明：1、PET1）建议手术者尽量都做，以避免不必要的开胸2）尤其对于局部晚期，需局部治疗者2、纵隔淋巴结分期：1）建议手术者尽量都做（CT（-）和PET（-）者根据国情可不做）2）尤其对于位于手术区域之外的大于0.6CM者尽量做3、骨扫描：伴有局部骨痛症状的病人以及晚于口a期者应行骨扫描检查4、纵隔淋巴结建议全部采用系统清扫，清扫范围如下右侧2,3A,4,7,8,9左侧（4）,5,6,7,8,95、小细胞肺癌局限期T1-2N0M。建议采用手术十辅