三甲医院复审准备及要求

1、三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。2.评审标准设置： 7 章 73 节 378 条标准与监测指标，带条款下为要素：指ABC 评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（ 1）636 款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。（ 2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。（ 3）执行：培训、机关执行、临床执行。（ 4）医院自查 :机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（ 5）整改、制度修订、培训、临床执行 .（ 6）评审工

2、作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分） ：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（ 8、9 节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。2.规章制度废改立。3.编印应知应会手册 。4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。5.临床科室工作推进。（ 1）建立科室质控管理文件（ 2）重点病历审查并记录A. 危重、疑难、死亡病例B. 发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E. 非计划再次手术病例F.人工材料植入

3、、置换病例G. 临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编） ：内网持续学习。7.组织培训。重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。8.组织专项内审工作。11 个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。10. 医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）三级综合医院评审标准实施细则第五章共63 个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（ 1）护理工作制度。护

4、理工作制度（全院适用） 39 条。手术室、护理工作制度 39 条。新生儿科护理工作制度 20 条。制定专科应急预案，如抱错小孩 ，烫伤，窒息等消毒供应中心工作制度 19 条。（ 2）如工作方案与计划。A 医院优质护理服务规范，目标及实施方案。B 推进优质护理服务的保障及考评激励机制。C 以病人为中心的整体护理工作实施方案。D 护理目标管理方案。E 护理工作与长期规划。F 专科护理人员培训方案和培训计划。（3）护理常规：专科护理常规、专科危重患者护理常规 、专科围手术期护理常规 。新项目、新技术护理常规（4）技术规范：护理操作规程、护理技术操作常见并发症的预防与处理规范、防跌倒护理工作指引 、压

5、疮诊疗与护理规范 、静脉输液护理技术规范 、危重患者护理技术规范。（5）工作流程：A 患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。B 压疮风险评估与报告流程。C 紧急护理人力资源调配流程。D 观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。E 医嘱核对与处理流程。F 输液反应处理案报告，处理流程。G 供应室工作流程。（6）培训与试行：A 招募临床小教员。B 制作护理工作制度，全员学习。C 建立试题库。D 护理部培训分科室层级培训相结合。E 结合临床科室实行后反馈意见在修订。6.自查与督导：制度标准化，标准工具化内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要

6、。7.巩固与改进8.护理自评结果及工作汇报（二）临近复审开展工作1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。2.梳理支持材料：逐条对照寻找支撑、佐证材料，具体分工至个人3.对照标准组织再次内审4.整理护理人员档案信息，查证件。5.分片区督导工作6.实时分析整改7.重新修订整改8.补充护理人员，组织应急分队9.结合评审标准，组织相关培训与考核10. 配合医院三甲办完成工作（三）复审注意事项1.评审日期安排（共3 天）2.评审方法：看、问（听） 、查、问什么答什么，并拿出证据，不是这样的也要拿出证据3.追踪法（ 1）行政、后勤、消防管理（ 2）药事和药物使用（ 3）医疗质量和患者安全管

7、理（ 4）医院感染控制（ 5）护理质量与安全管理查排班，实行责任制优质护理，不能存在功能制排班（ 6）设施设备管理4.患者及家属参与医疗了解护理重点、健康教育、出院指导等。5.时间一致性全院时间调为一致， 包括所有有时间显示的仪器 （如监护仪、 除颤仪、心电图机等），各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等，要定期校对并调至准确。6.仪器设备（ 1）维护，使用。（ 2）强检标示：需按期检测。（ 3）性能：性能稳定，确保保持在备用状态。7.抢救设备：会用、会检查有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查，有每日检查记录。8.培训、考核（ 1）原始资料与汇总资料一致（ 2）培训方案、课件和影像资

8、料（ 3）现场操作考核：床边查对、更换输液等临床常见操作9.高危跌倒、压疮评估、ADL 评估注意动态评估：术前、术后，病情变化时现次评估10. 专科应急预案科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案11. 专科危急值熟悉12. 科室质量控制（1）质量控制小组（2）用管理工作找出问题，并采取针对性改进措施：如采用根因分析法进行分析，按照 PDCA 方法改进如： A 身份识别，至少同时使用 2 种识别方式进行身份核实。B 急诊抽血患者需要通过ID 号和姓名进行身份核实。C 标识管理：药品、管道的标识颜色、形式。（3）专科护理常规要有专科针对性13. 不良事件（ 1）报告制度和处理预案：护理部制定，人人知晓（ 2）不良事件分析、整改，员工知晓有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。压疮管理：科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致，对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。14. 特殊科室（必查科室）：新生儿科、手术室、供应室、血液透析、 ICU, 大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室，常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。补充： 1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”，统一