急性心肌梗塞护理常规新的

1、【病情观察】1 .心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发生可诱发或加重心力衰竭。（3）AVB下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性， 其逸搏位点较高，呈现窄QR皱逸搏心律，心室率的频率往往大于 40次/min。（详见 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）。2 .心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变； 严重持续低血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）。3 .心力衰竭：临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。

2、（详见急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南）。1 .注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫荆、心率加快，舒张期奔马律等心力衰 竭的早期症状。2 .使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、华法令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。3 .经皮腔内冠脉成形术（PDCA及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、颜色的变化等。【对症护理】1. 疼痛 患者绝对卧床休息，注意保暖。并遵医嘱给予解除疼痛的药物，观察药物的反应，疼痛缓解程度。2. 心源性休克应将患者头部及下肢分别抬

3、高30-40 度， 高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅，有条件者可以通过中心静脉或肺微血管契压进行监测。3. 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急性经皮腔内冠状动脉成形术放支架扩张病变血管。4. 心律失常要密切观察心电图的变化，及时用药，必要时给予电除颤。5. 心力衰竭严密控制入量，嘱患者卧床休息，给予强心利尿药，做好抢救准备。【一般护理】1. 病室内经常通风换气，保持安静、空气新鲜，注意保暖，防外感风寒。2. 饮食给予半量清淡流质或半流质，伴心功能不全者应适当限制钠盐。3. 卧床休息，协助日常生活，避免不

4、必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。4. 保持情绪稳定，及时消除各种不良刺激。5. 保持大便通畅，切忌大便用力，必要时可予缓泻药。卧床期间应在床上排大小便。6. 使用溶栓治疗或抗凝药物期间，注意观察有无出血倾向。嘱病人不要用硬、尖物剔牙、耳道，各种操作要轻柔，穿刺部位应延长按压510分钟，防止皮下瘀血。7. 如病情需要行介入手术治疗，则按介入手术前后护理。【健康指导】1. 保持良好情绪，树立战胜疾病信心，避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。2. 促进身心休息病人能列举活动的限制，调整生活方式，缓和工作压力，保

5、证充足睡眠，使心脏能充分恢复。3. 合理饮食原则上应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。4. 防治与冠心病有关的危险因素病人能认识有关危险因素，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等，自觉戒烟，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。5. 康复锻炼注意劳逸结合，适当锻炼。6. 随身携带保健盒，并告知应用方法，以便紧急时应用。病人能说出医生所开的药物名称、剂量、作用和副作用。7. 定期复查，坚持治疗出院后继续常规用药，每月定期复查一次，并教会病人及家属发现病情变化及自救紧急措施。参考文献：急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南一、护理常规【临床表现】1. 疼痛：是急性心

6、肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐， 常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min,甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。2. 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。3. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所

7、引起。一般在疼痛发生后 2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1 周左右。4. 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。5. 心律失常：见于75%-95%勺病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、 头晕、 昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发（5 次 /min 以上 ） ，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（RonT）时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人

8、发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常； 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞; 前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。6. 低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h) 、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现

9、。休克多在起病后数小时至1 周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40% 以上 ) 坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。7.心力衰竭：发生率30%-40%此时一般左心室梗死范围已>20%为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发甜、烦躁等，严重者可引起

10、颈静脉怒张、肝大、水月中等右心衰竭的 表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降【病情判断】4 .心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发生可诱发或加重心力衰竭。（3） AVB下壁心肌*I死引起的 AVB通 常为一过性，其逸搏位点较高，呈现窄 QRSa逸搏心律，心室率的频率往往大于 40次/min （详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）。心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变；严持续低血压伴左心室充盈压增高心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南）。5 .心力衰竭：临床上常表

11、现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰） 窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（详见急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南）。4 .注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫荆、心率加快，舒张期奔马律等心力衰 竭的早期症状。5 .使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用 肝素钠、华法令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。6 .经皮腔内冠脉成形术（PDCA及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、 心律、体温、血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏 动、皮肤温度、颜色的变化等。【专科护理】1. 绝对卧床休息，环境安静，限制探

12、视，防止情绪波动。2. 持续气吸入。3. 适当告知患者可能发生的并发症及其治疗及预防，安慰患者，使患者积极配合治疗。4. 心电监护心率、心律、呼吸、血压。5. 观察生命体征及胸闷、胸痛的变化。6. 建立静脉留置通路、及时留取各类标本。7. 按医嘱常规治疗，对症治疗。8. 介入治疗术前准备：皮肤准备、造影剂试验、更换衣裤、建立左下肢静脉留置通路，告知必要的宣教。9. 控制进食量，少量多餐。10. 保持排泄通畅，解大、小便不可用力屏气。【 一般护理 】1.休息与活动：急性心肌梗死早期应绝对卧床休息 13天。休息可解除患者的焦虑，减慢心率、降低血压，减轻心脏负荷、减少心肌耗。急性心肌梗死患者早期用力

13、解大便，可增加心脏负担。故发病后13天应在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情轻且无心律失常、休克或心力衰竭等并发症的患者于36天内，先在床上活动四肢关节，自己翻身，每日做几次深呼吸，然后取半卧位、坐位，有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成和肺栓塞、压疮等不良后果。对于病情严重有并发症的患者，卧床休息时间需相应延长，直至并发症得到控制，病情稳定 710天后，再按上述活动，原则上逐步增加活动量。1吸、止痛：吸纠正因肺淤血和肺通气/ 血流比例失调所致的中度缺。疼痛剧烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。3 . 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心

14、理支持。4 . 饮食：急性期的饮食以二高三低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好 转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。 有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接 近常人。5 .保持大便通畅 必要时应用开塞路、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。6 .控制输液速度和液体总量。【健康教育】1 .休息与活动：急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动，第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜 剧烈活动。应劳逸结合，避免情绪波动。2

15、 .饮食与排泄：限制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免 刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可 接近常人。保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。3 .日常保健积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的消淡饮食，少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪，克服不利于疾病恢复的生活习惯和嗜好。按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的

16、药物。冠脉支架术后持续 服用波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门 诊随访(6)出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧 休息，减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以氧气吸入。二、护理流程【应急预案】1 .评估：患者突发剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或 濒死感，心电图有特征性改变及心律失常。2 .立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34L/min ,心电监护, 迅速建立静脉通路。3 .准备好急救器械及药物，遵医嘱用药。4 .密切观察心律、心率、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。5 .发生心室颤动时立即非同步直流电除颤，如不成功可重复除颤，最大能量为 360J。6 .必要时行临时起搏器置入术。7 .患者病情稳定后清醒患者，整理床单元，做好患者及家属健康教育。如已安 置临时起搏