澳大利亚医疗质量管理体系

1、澳大利亚医疗质量管理体系曾广基 中山大学肿瘤防治中心广东广州510060【摘要】澳大利亚联邦和州政府为使卫生系统达到所 设定的质量管理目标，建立质量管理体系，实施系统的质量管理标准，采取了一系列评价、监测和改进卫生系统医疗质量的措施，努力改善卫生系统绩效，保证澳大利亚人享有优质、高效、安全、公平、可及的医疗卫生服务。【关键词】医院管理质量控制质控体系我近期到澳大利亚访问学习，对比两地的医疗状况，觉得我国医学界在对医疗质量管理的认识及实践上尚有不足之处，中澳两国的医疗质量管理体系存在明显的差异，下面是我对澳洲医疗质量管理体系的一些认识。1医疗质量管理目标 医疗质量的定义是指在适宜的时候第一时间内

2、用正确的方法解决医 疗问题。医疗质量管理目标包括 安全性：避免或减少医疗卫生服务造 成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；适宜性:应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会； 可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性 别、种族、信仰、地理置、社会经济状况的差异而不同；效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。2健全的医疗质量管理机构和医疗服务质量监控体系2 1在澳大利亚联邦政府层面实施评估和

3、监控各医疗机构的服务质量。澳大利亚联邦政府卫生部专门成立了医疗服务管理部门、卫生系统绩效评估中心、卫生信 息系统支持中心、卫生服务质量改进部门和医疗机构服务质量咨询委员 会、药物不良药物反应咨询委员会、国家卫生信息管理咨询委员会等附 属机构，制定卫生国家政策法规，设置医疗项目的执行标准，指导医疗服务管理；澳大利亚医疗质量安全委员会( The Australian Council forQuality and Safety)于2000年1月成立，委员会计划每 5年内投资5 000万澳元支持安全质量改进。它在卫生部授权下对医疗服务质量进行监控评估，定期向联邦政府和各州卫生部长报告各地区医疗服务质量

4、，确定安全质量报告体制建立的方向，制定医疗服务质量的发展战略。比外，它还在网站发布各种医疗质量信息，及时公布不良事件的调查情况和整改措施，推介医疗安全管理的成功经验；澳大利亚卫生部1999年8月成立了国家卫生绩效委员会(NHPQ, 负责在整个卫生系统内开发和实施国家卫生系统绩效评价框架，评估卫生服务的投入、产出和结果的绩效，涵盖了医疗质量、健康状况和健康结果、影响健康的决定因素、临床指标等内容，强调了医疗服务的可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率和配置效率、病人反应性、能力和可持续发展程度等，并建立了一个较为完善的国家公立医院数据库”和国家医院发病率数据库”，可提供各州评价和改善医疗卫生系

5、统绩效的相关信息；优质医疗服务委员会于 2004年7月成立，主要是与重点领 域的临床工作者共同合作研究循证医学，致力于将有效的循证理论推广到医疗机构，利用系统监控和评估计划的实施，并提供技术支持；国家卫生重点行动委员会(NHPAC于2000年成立，负责向卫生部提供重点 领域的绩效改进建议，以弥补安全质量委员会工作范围较广泛的缺陷。2 2在州一级层次上，卫生行政主管机构的主要任务是制定本州的卫生政策和战略方向，编制卫生服务发展规划和医疗项目活动管理程序，指导和评估当地的医疗卫生活动，并定期向联邦政府卫生部提出质量管理 方面合理化建议。2 3各地区的质量管理理事会由各医疗机构的质量管理委员会首脑组

6、成，负责制定质量管理战略发展框架和卫生服务质量标 准，收集分析地区质量指标数据，监测和评估当地医疗服务绩效，在各 医院组织开展质量安全改进活动。在地区级别，还设立消费者团体和通 科医生团体与医疗机构取得联系。2 4各医院为了加强院内的组织协调和管理工作，由医院高层管理人员、董事会成员和医生代表组成质量安 全委员会，明确各级管理人员（董事会、总经理、服务经理、医疗服务 主任、护理部主任）的职责。以卧龙岗公立医院为例，该医院成立了医 疗质量改进委员会，由院长直接领导，提供总体指导方针，指导、监督 质量改进活动开展；下设临床、医技及护理等部门的分支质量管理委员 会，以及药事管理委员会、设备管理委员会

7、、感染控制委员会、医学伦理道德委员会、病案管理委员会、信息系统委员会、医疗废物管理委员会等管理机构，负责完善医院服务规范和医护技术操作标准，并在医院营造质量安全文化的良好氛围 3医疗卫生机构的质量评估认证澳大利亚卫生部门有一系列的认证制度和具体、明确、可衡量的服务质量指标，以鉴定和保持其服务领域的质量，促进医疗机构持续改进医疗质量，现将各评审机构的医疗质量评估认证方式介绍如下。3 1澳大利亚卫生保健服务标准理事会 （ACHS）1974年成立，是一个完全 独立的、非营利性组织，其评估认证标准由澳大利亚医学院、专业人士协会，政府机构和顾客的代表共同讨论决定，并由ACHS独立地开展两个 绩效医疗机构

8、评审项目(绩效评估服务项目及评估和质量改进项目) 评估服务项目(The Performance and Outcomes Service)： a.19951996 年，在联邦政府及各州卫生部的大力支持下，ACHS 组织 16 个医学院和专业协会共同发展绩效评估服务项目，制定了医疗服务标准和评估程序，利用以网络信息交流为平台的电子绩效评估报告系统，与医疗机构实施双向反馈临床服务绩效信息，并向医疗机构提供质量改进的方案；b.制定一系列临床质量指标，对医疗服务过程及结果进行监测和评估, 要求各医疗机构每 6 个月对有关数据进行汇总报告，并通过设立指标阈值，来获得某些可能发生的医疗问题的“预警标志”。

9、 2003 年第 5 版认证评估指标手册中包括药物毒副反应、日间手术/内窥镜检查、医院服务管理程序、感染控制、家庭病床服务、外科学、内科学、妇产科学、儿科学、眼科学、口腔医学、精神病治疗、急诊医学、重症监护、皮肤病学、病理学、肿瘤放射学、放射医学、麻醉学、康复医学等26 项监测指标。此外还设立各项单病种指标，如喉癌、乳腺癌术后生存率等，以及医院内部管理指标，如床位使用率、平均住院日、院内感染发生率、病案完整性、医疗差错事故发生率、平均医疗费用支出、病人满意度、病人投诉率、语言翻译工具使用情况、职业防护、环境卫生、医疗废物处理指标等。此外，还将医院和社区临床数据联系起来，监控病人保健的全过程，并

10、利用比较率横向比较所有服务提供者的服务质量，以提升整体卫生服务品质； 评估和质量改进项目(Evaluation and Quality Improvement Program，简称 EQuIP)1997 年开始实施，全面评估从患者检查、诊断、治疗、转科、出院、随访期间医疗机构的服务质量，协助被评审机构实施质量改进计划，减少患者就医障碍，减低医疗风险。它的适用范围由开始的急性服务 医院扩展到现在养老院、日间手术中心、护理诊所、社区医疗服务、航空医疗和急救车服务等服务项目。2003年第3版EQuIP评估认证标准包括服务连续性、领导力和管理能力、人力资源管理、信息管理、医疗技术操作、环境设施等方面内

11、容。目前全国 575个私立医疗机构和 416个公立医疗机构参与 EQuIP的评估认证。认证过程如图 1所示 图1ACHS 的EQuIP项目评估认证模式 3 2澳大利亚皇家通科医学院于 1996年研究制定第一套全国统一的通科医疗服务认证标准和评估程序，现由澳大利亚通科医疗服务评估协会和质量保证协会两家机构负责对全国60 %的通科医疗服务机构实施评估认证。2005年推出第2版通科医疗认证评估手册共有16项标准，主要包括医疗咨询服务、诊治手段的先进性和合法性、诊疗行为的管理、病案记录质量、服务连续性和可及性、医疗机构之间的协调合作、患者权益尊重和需求满足、医学继续教育、服务态度、医护规章制度落实、患

12、者投诉的处理、临床诊疗措施决策、服务设施、工作环境安全性等项目。认证的目的是鉴定和提高通科医疗的服务质量，没有通过认证的诊所不能获得政府的诊所改进补贴。3 3澳大利亚质量委员会1998年制定澳大利亚优质商业服务框架，并采用 ADRI循环方法即对策(Approach )、展开(Deployment)、结果 (Result)、改进(Improvement)进行评估认证医疗机构质量管理方面的成效，并设立澳大利亚国际商业服务优质奖，每年评选一次，以表彰医疗机构提供的优质服务，在国际上与美国波多里奇质量金奖、欧洲质量奖、新加坡质量奖的性质相似。澳大利亚优质服务框架分为七个方面：领导力和创新；以顾客为中心

13、； 质量管理策略和改进计划；员工 的绩效； 服务效果；管理数据质量；信息系统；产品和服务 质量；服务连续性。 3 4国际标准组织（iso）认证：作为iso成员的澳大利亚标准委员会发展了一系列医疗卫生服务方面的ISO 9000族标准及操作指引，现由澳大利亚新西兰联合评估机构负责对所有卫生服务 行业包括医院、养老院、牙科中心、肿瘤防治中心、急救车服务中心等进行ISO 9001 : 2000系列评估认证。ISO标准强调以顾客满意为中心和推行文件化制度管理模式，各医疗服务机构根据ISO准则制定质量管理手册，落实各部门各层次管理人员的责任，实施PDCA循环，对关键服务程序实施质量保证、质量控制、质量改进

14、，同时重视顾客的信息反馈，鼓励顾客参与服务管理的决策，提高毡工知识技能，改善服务流程，定期评估及校准各项诊疗服务参数，减少医疗缺陷的发生。</P< p> 3 5质量改进委员会负责制定医院和社区卫生机构的服务质量标准和实施评估认证，目前已有160多家医疗机构参与评估。评估标准适用于多种服务领域，其核心内容分为六个部分：管理和领导力、质量改进计划、员工培训和发展、工作环境、顾客权益的尊重、顾客参与服务决策程度，每一部分都有明细的关键绩效指标。3 6家庭和社区服务计划（HACC于1985年在联邦政府资助下开始实施，为老弱病残者提供多样化社区卫生服务。为提高HACC项目服务质量，满足

15、顾客更高的需求，保证服务连续性，减少医疗差错。1995年卫生部设置 HACC服务质量标准和配套的评估实施 指引，同时鼓励顾客参与评估。该标准包括七个方面：服务的有效性和可及性、医患信息沟通、成本效益最大化、各部门协调合作、对病人隐私、知情同意权的尊重、对医疗纠纷的处理等。3 72001年ii月澳大利亚视光学委员会制定视光学（验光配镜）方面的服务准则，致力于提高视光学服务质量和专业人员的技术水平。该标准包括服务管理、质量保证（员工技术培训和上岗资格证书）、服务质量、服务设施、医患沟通情况和病案书写质量等方面内容，并由澳大利亚视光学协会以访谈、现场调查及收集病人意见反馈等方式进行检查。澳大利亚卫生

16、保健机构评审有如下一些特点是值得我们借鉴的：评审机构是独立的，能自筹活动经费；评审覆盖面广，评审标准适用于医疗服务的各个领域； 标准统一，定期修订，项目分类详细，易于掌握；评审指标以医疗质量和病人安全为核心，关注病人需求的满足，强调尊重病人的权利，重点评估质量改进措施的落实；在政府、评审机构和医院之间建立良好的协作关系，提高医疗机构评审工作的整体质量；对公众开放评审结果有助于制定出更好的标准；顾客参与评估及医疗机构高层领导重视配合是评估成功的关键。4危机处理机制和医疗风险管理4 1健全风险管理组织机构：如墨尔本区医院成立危机管理小组，由律师、病人、医生和护士等人员组成，上面与联邦政府和州政府的

17、医疗质量安全委员会相联系，下设风险管理委员会，分别由临床医生、护士、药师和行政管理人员参加。委员会定期收集多渠道、多层面的医疗风险信息，分类整理派送至全院各科室，每月开会讨论医院发生的负性事件，对医疗安全问题提出解决办法。4 2构建医疗安全预警网络1996 年 11系统：1995年澳大利亚卫生服务质量研究报告指出医疗系统中50%的医疗不良事件是可避免的，为此澳大利亚患者安全基金会于 月始在全国54%的公立医疗机构建立一个电子意外事件管理系统(Advanced Incident Management System), 医生、护士及其他员工可通过该 系统在网上实时报告医疗不良事件，该系统可监控、识

18、别、收集、归类、 记录和传送医疗差错、病人投诉、意外事件等的第一手医疗质量信息， 及时捕捉危机事件预警信号，并自动按严重程度的级别设置危险因素代码(Severity Assessment Code),为解决问题提供决策依据。医院管理者可在 该系统随时收集各方面及时、准确医疗信息，全面、真实地了解医院存 在的医疗风险因素和薄弱环节，尽早识别和发现危机，有效分析诊断危机原因，并快速果断地进行处理。</P< p> 6加强信息系统建设，健全质量信息体系 6 1澳大利亚卫生及福利服务研究院在1987年成立，负责为各医疗机构提供完善的卫生服务利用数据信息如医院病例数据、社区服务数据、医疗

19、财政开支及卫生服务绩效信息等，并建立事件报告系统，为医疗机构提供网上信息交流平台。6 2采取HIS医院管理信息系统采集、处理、存储、传递和应用各种医院信息，使医院管理者、医务人员 以及病人均可随时获得快捷、准确、可靠、完整的信息，以辅助和支持 医院的管理决策；电子病历具有完整性、标准化和规范化、易检索、数 据共享优势，为医生诊治提供了有力的数据支持。如澳大利亚卧龙岗公立医院住院病人病案管理系统可根据病人的主要诊断、有无并发症、手术编码等指标计算出病人的DRGs分组以及权重，完成各种治疗方案的管理，并与财务、医技等部门管理系统有良好的接口。6 3完善卫生信息的公众报告体制，使公众有机会获得完整及时的信息以进行卫生服务选择，促进医疗机构之间的质量竞争。7几点启示与借鉴 在澳大利亚卫生质量管理方面，公众责任、管理效能、质量保证以及关注成本效益已成为管理的重点，其先进经验和成功模式值得我国医疗质量