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文档简介

1、表3 儿童预防接种入户调查表 县 乡 村 县编码乡编码村序号编 号家长姓名儿童姓名性别男 女出生日期年 月 日出生地点 医院 家中接种证有 没接种依据接种证 接种卡 接种卡有 没户口属性本地 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间超过3个月疫苗接种情况BCG年 月 日乙脑疫苗1年 月 日卡痕1有 无 人不在现场乙脑疫苗2年 月 日OPV1年 月 日A群流脑1年 月 日OPV2年 月 日A群流脑2年 月 日OPV3年 月 日麻腮风疫苗年 月 日OPV全程合格是 否麻风疫苗年 月 日DPT1年 月 日麻腮疫苗年 月 日DPT2年 月 日腮腺炎疫苗年 月 日DPT3年 月 日风疹疫苗年 月 日DP

2、T4年 月 日A+C群流脑疫苗年 月 日DPT全程合格是 否甲肝疫苗年 月 日MV1年 月 日MV2年 月 日HepB1年 月 日首针及时是 否HepB2年 月 日HepB3年 月 日HepB全程合格是 否“五苗”全程合格是 否表3-1 年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数123全程123全程加强基础加强1及时23全程12 年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数123全程12基础加强1及时23全程12表3-2 年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童扩大免疫疫苗）调查单位名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗 年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童扩大免疫疫苗）

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