医疗质量管理与持续改进记录表内科

1、医疗质量治理与持续改进记录表科室：内一科年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,弁设有1.专职质控员.2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责,质控员负责填写.3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量限制指标.4、科室根据医院的医疗质量限制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容.5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次,弁做好记录,根据存在问题制订整改举措,弁对整改举措进行效果评价,由科主任审阅后签字负责.6、每月底对科室质量限制情况进行认真总结,填写每月医疗质量限制总结,科主任签字后交医务科审查.7、每年底对本年度科室医

2、疗质量限制情况进行总结.科室医疗质量治理小组成员及责任分工.科室医疗质量治理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任兼科室医疗质量治理小组责任：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制定科室医疗质量治理举措和考核方法,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准,对科室的医疗质量进行检查和考核.科室主任是科室质量治理的第一责任人.具体责任分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核年度科室质量限制方案2021一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难

3、危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等.2 .增强医疗质量关键环节的治理.3 .增强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提升全员质量治理与改良的意识和参与水平,严格执行医疗技术操作标准和常规.4,增强全员培训,医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标.二病历书写1 .?病历书写标准?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评分表?讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录内容的标准性；5

4、.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6 .治疗知情同意记录的标准性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7 .治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等；8 .归档病历是否及时上交,工程是否完整；二、改良举措1 .严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规,加强对科室的质量

5、治理、检查、评价、监督.2 .科室实施全程质量治理,重视根底质量,增强环节质量,保证终末质量.树立全员质量和平安意识,增强医疗质量的关键环节治理和监督.关键环节包括疑难危重抢救病人的治理,严重药物不良反响的治理,病历书写中的及时性和完整性的治理,治疗知情同意记录的标准性的治理,医院感染的治理,治疗的合理性等,3 .认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反响,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报.4 .每

6、月组织进行“三基培训,每季度组织技能操作考核.5 .增强?病历书写标准?和?医疗事故处理方法?的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反响及改正.6 .提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数量.每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次.每月医疗质量限制重点一月：医务人员责任落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药平安九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗过失、医疗

7、事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度科室口常医疗质量治理与持续改良记录陈文威陈文添检查人员10、1、2021检查日期主要检查内医务人员责任落实做得容医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位责任,在问题够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,研水平不强名住院号责任人：主任、各级医存在问题相关责任等、提升认改良措、增强学、采取鼓励、扶持的举措,如奖金的倾斜,落科研经费等有所改效果评质控员签2201陈文2201科主任签陈文添科室日常医疗质量与持续改良记录陈文威陈文添检查人员09、2、2021检查日期主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生对危重病人有时未做到床边交接班.

8、在问题、医生有时交接班不够详细、医生交接班记录不够具体名住院号责任人：陈文陈文存在问题相关责任等、增强学习,提升熟悉、增强工作责任心改良措、增强业务培训,提升业务水平和分析问题、决问题的水平有所改效果评201质控员签陈文0201科主任签陈文月科室口常医疗质量与持续改良记录徐国莉、马骏检查人员15、3、2021检查日期主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全.在问题包2、分析问题太简单.括患者姓3、记录不够完整.名、住院号、责任人：徐国莉、马骏存在问题、相关责任人等1、增强学习,提升熟悉.2、增强工作责任心.改良举措3、增强业务培训,提升业务水平和分析问题、解决问题的

9、水平.有所改良效果评价质控员签字徐国莉2021年3月31日科主任签字徐国莉2021年3月31日科室口常医疗质量治理与持续改良记录徐国莉、马骏检查人员、检查日期2021430主要检查内容病历书写医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、病历不及时完成责任人：马骏2、首页漏工程责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名责任人：马骏、徐国莉4、表格病历有空项责任人：徐国莉5、病历书写简单欠分析责任人：马骏、徐国莉6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容,缺少必要的方药分析责任人：马骏改良举措7、辅助检查不完善责任人：马骏1、?病历书写标准?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评

10、分表?讲解和学习2、强调增强工作责任心效果评价3、增强病历质控,查出问题与奖金挂钩.病历书写质量有所改良质控员签字日月年徐国莉202143030月年2021徐国莉科主任签字4日科室口常医疗质量与持续改良记录.检查日期主要检查内徐国莉、马骏31检查人员2021、5、会诊制度的落实容医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人1、因会诊费扣到医生本人,影响了医生请会诊的积极性.2、家人的/、配合,影响了会诊制度的落实.3、会诊的意识不强.4、会诊单的书写质量有待增强,目的性不强.责任人：徐国莉、马骏等改良举措1、向医务科提议取消会诊扣费的规定.2、增强学习,提升会诊的意识和会诊单的书

11、写水平.效果评价3、做好家属的沟通、解释工作.有所改良质控员签字徐国莉2021年5月31日科主任签字徐国莉2021年5月31日科室口常医疗质量治理与持续改良记录.检查日期主要检查内2021、6、30检查人员徐国莉、马骏三级查房制度的落实容医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人1、主任没有按时查房责任人：徐国莉2、主任查房没有详细分析责任人：徐国莉3、主任查房记录过简责任人：马骏4、主任查房记录无中医特色责任人：马骏等改良举措主任作批评与自我批评,增强工作责任心,要提升熟悉,通过查房一方面可以“传、帮、带,也可以及时发现质量问题.效果评价有所改良30年6月日2021质控员签字

12、徐国莉2021科主任签字徐国莉年日30月6科室口常医疗质量与持续改良记录.检查日期主要检查内徐国莉、马骏检查人员72021、31抗菌药物的合理使用容医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、应用抗菌药物的目的性不强.2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强.3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药.改良举措1、增强相关法律法规的学习,提升熟悉.2、增强相关知识的学习.效果评价有所改良质控员签字7年月31日2021徐国莉科主任签字2021徐国莉年31月曰7科室口常医疗质量与持续改良记录检查日期31、20218、检查人员徐国莉、马骏主要检查内容用药平安医疗质量存在

13、问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、老年患者药物使用存在浓度过大2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间不准确责任人：各位医生、主任改良举措1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原那么3、老年人用药择时原那么效果评价有所改良质控员签字日3182021徐国莉年月科主任签字31月82021徐国莉年日科室口常医疗质量与持续改良记录.检查日期、302021、9检查人员徐国莉、马骏主要检查内容输血质量医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、输血医嘱不标准.2、输血申清单填写不完整.3、输血记录有时漏写.4、输血反响单漏；责任人：主任、医生改良举措

14、1、增强相关知识的学习.2、增强工作责任心.3、增强监督检查.效果评价有所改良质控员签字日309月2021徐国莉年科主任签字30月92021徐国莉年日科室口常医疗质量治理与持续改良记录.检查日期、302021、10检查人员徐国莉、马骏主要检查内容医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、科室医疗平安上报表有时没有及时上报.2、各种记录不够及时,详细.3、医生与家属的沟通不够.责任人：主任、医生改良举措1、增强工作责任心.2、及时上报医疗平安上报表.3、重视和及时处理患者投诉.4、增强平安检查,及时发现平安隐患弁将其消灭效果评价在萌芽壮态有所

15、改良质控员签字日10徐国莉2021年月3030102021科主任签字徐国莉年月日科室口常医疗质量与持续改良记录.检查日期30112021、检查人员徐国莉、马骏主要检查内危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、抢救记录书写不够详细.2、危重病人的交接班有待增强.3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改良.责任人：主任、医生改良举措1、增强学习,提升工作责任心.2、增强督导,对抢救中存在的问题及时指出纠正,必要时处分.3、增强同相关科室的沟通,及时解决抢救中遇到效果评价的问题.有所改良质控员签字30日年徐国莉202111月日月年徐国莉科主任签字20211130科室口常医疗质量与持续改良记录.检查日期31122021、检查人员徐国莉、马骏主要检查内容药品不良反响监测和才皓制度的落实医疗质量存在问题包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等1、科室相关组织不健全,责任不明确.2、医务人员对药品不良反响的敏感性/、身.3、医务对药品不良反响的报告程序不熟悉.责任人：主任、医生改良举措1、健全