危重病人评估与处理—赵文凤

1、提 纲234561 通常表示患者所得疾病为某种通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危紧急、濒危的病症，应当的病症，应当尽早尽早进行医进行医学学处理处理，否则可能对患者身体产生重，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。度伤害或导致死亡。 （一）六衰：（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重病情越危重 1.脑功能衰竭：脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克：各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、

2、组织灌注不足、细胞共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、 型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。碳潴留。 4.心力衰竭：

3、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。化。 6.肾功能衰竭：肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为（后者又称为“尿毒症尿毒症”）（二）有生命危险的急危重症五种表现（二）有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸

4、道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血与休克（短时间内急性出大出血与休克（短时间内急性出 血量血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2： oma昏迷昏迷.Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过不超过810分钟）分钟）u 第一手临床资料的观察、收集者第一手临床资料的观察、收集者u 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者医生修正治疗方案的大量信息的来源于者u 急救措施的实施和配合者急救措施的实施和配合者u 健康的生理、心理健康的生理、心理u 高度的责任心高度的责任心u 丰富的理论知识丰富的理论知识u

5、熟练的操作技能熟练的操作技能u 敏锐的观察力敏锐的观察力u 快速准确的判断处置能力快速准确的判断处置能力u 良好的沟通能力良好的沟通能力做急救做急救“七有七有”护士护士 脑勤脑勤 勤思考：勤思考：“病人的反应是否正常？病人的反应是否正常？ 对异常情况多问几个对异常情况多问几个“为什么？为什么？”眼勤眼勤 勤观察病情、读仪表勤观察病情、读仪表 、看记录、看记录 手勤手勤 勤检查病人的生命指征，并记录勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出急救时更需要出“全勤全勤” ” ！做急救做急救“三勤三勤”护士护士评估的概念、目的、意义评估的概念、目的、意义 急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集急

6、诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。患者主观和客观信息的过程。目的、意义目的、意义 立即立即 识别危及生命的状况识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序决定就诊救治级别及先后次序切记！切记！ 需优先处理的没有获得优先处理，需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！有可能造成病情加重甚至死亡！17患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)

7、( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 急诊患者分类急诊患者分类分分级级 分类分类反应反应时间时间 范范 围围 I级级急危症急危症有生命有生命危险危险即刻即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等释酸碱失衡

8、、严重烧伤、多发伤复合伤等II级级急重症急重症有潜在有潜在生命危险生命危险510分分钟钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类类紧紧 急急暂无生命危暂无生命危险险30分钟分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞

9、痛、轻度解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等外伤、闭合性骨折等类类非紧急非紧急无生命危险无生命危险90分钟分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等 第一步第一步1-2分钟分钟 第二部步第二部步 初级初级评估有无危及生命的情况评估有无危及生命的情况 立即立即去除危及生命的情况去除危及生命的情况 第三步第三步3-5分钟分钟 第四步第四步 次级次级评估危重和次紧急情况评估危重和次紧急情况 快速快速处理危重和次紧急情况处理危重和次紧急情况 第五步第五步 第六步第

10、六步 重点重点评估其他异常情况评估其他异常情况 决定决定治疗方案及优先顺序治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程） 病情判断思维程序与内涵病情判断思维程序与内涵u 从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；况，并结合病人病情进行分析判断；u 致死性与非致死性；致死性与非致死性；u 从重从重-轻的判断思维过程轻的判断思维过程判断病情的技巧：判断病情的技巧：“急急”当先，看、闻、问、摸、测、想当先，看、闻、问、摸、测、想 同步到

11、位同步到位 A：气道（及颈椎）（：气道（及颈椎）（Airway） B: 呼吸功能呼吸功能 ( Breathing ) C: 循环功能循环功能 ( Circulation) D: 神志状况神志状况 ( Disability ) E：暴露：暴露/控制控制 ( Exposure )气道阻塞气道阻塞呼吸异常呼吸异常无反应无反应.无脉搏无脉搏立即对外表能控制的大出立即对外表能控制的大出血进行血进行 止血（包扎、压迫止血（包扎、压迫、结扎等）、结扎等）心肺复苏心肺复苏l 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅开放并保持气道通畅 l 气管切开或插管气管切开或插管l人工辅助呼吸人工辅助呼

12、吸重要大出血重要大出血此阶段除处理此阶段除处理气道阻塞气道阻塞或或进行进行心肺复苏心肺复苏外，不应因外，不应因处理其他伤害而停止下一处理其他伤害而停止下一步的评估！步的评估！ 简要快速系统的病史了解和体格检查简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征生命十征 T （体温）（体温） P（脉搏）（脉搏） R （呼吸）（呼吸） BP（血压）（血压） SpO2（脉搏氧饱和度）（脉搏氧饱和度） C （神志）（神志） A （瞳孔）（瞳孔） BS（血糖）（血糖） U （尿量）（尿量） S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）病史收集病史收集 主诉、受

13、伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过事故经过体格检查体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位检查身体各部位辅助检查辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道建立静脉通道 （ 12条条 ）C 吸氧：大流量给氧，目标吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96D 抗休克抗休克E 纠

14、正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱体位：体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息防止误吸和窒息监护：监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2， 必要时监测出入量等必要时监测出入量等生命体征：生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常治疗：治疗：根据医嘱准确及时实施根据医嘱准确及时实施l 寻求完整、全面的资料寻求完整、全面的资料l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断以明确诊断

15、l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况和检查情况l 尽可能满足患者的愿望和要求尽可能满足患者的愿望和要求1.最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因；对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；救命、但暂不治病；所谓所谓先先“救人救人”、然后然后再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常规！的常规！ （二）急危重症的抢救护理技巧（二）急危重症的抢救护理技巧 2、五类急危重患者的抢救护理技巧、五类急危重

16、患者的抢救护理技巧 先先开枪！再开枪！再瞄准！瞄准！ A、呼吸困难、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；立即开放气道、给予有效吸氧； 、大出血、大出血（leeding)立即彻底止血立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；建立静脉通路、快速补液扩容； 1、心悸、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧端坐体位、有效吸氧、 建立静脉通路建立静脉通路2、昏迷、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；通路；、濒死状态、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手立即呼救、仰卧位、尽快徒手 心肺复苏、电击除颤复苏

17、药物心肺复苏、电击除颤复苏药物3、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施适用适用于任何急危重症：于任何急危重症：（1）体位：体位：仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：开放气道：保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：有效吸氧：鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：建立静脉通路：应通畅可靠应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输酌情静脉输液（多选生理盐水）液（多选生理盐水）a. 徒手心肺复苏徒手心肺复苏 b.c. 复苏药物复苏药物(气管插管气管插管) 电击除颤电击除颤（心电图识别）（心电图识别）4.现场急救现场急救“七大七大”基本技术：

18、基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到项，涉及到创伤急救有创伤急救有4项，它们分别是项，它们分别是:(1)心肺复苏有心肺复苏有3项项: (2)基础创伤急救基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场有关创伤的现场急救基本操作技能共有急救基本操作技能共有4项项,称之为外伤的四大称之为外伤的四大急救基本技术急救基本技术:止血止血包扎包扎固定固定搬运搬运l抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操 作等方面的困

19、难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决。l 一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。l医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。l各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。l抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。36 实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。 立即通知科主任、医务处并上报治安部门。 病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。涉及法律问题的伤病员处理办法案例一案例一 患者，男性，患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至

20、急诊。护士在进行初级评估时立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？处理？ 2、处理之后，需评估什么？、处理之后，需评估什么？ 3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？、如果患者没有呼吸，应该怎么办？分析分析 按照按照ABCDE 1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。需要准备气管插管、机械

21、通气等。案例二案例二 患者，男性，患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。 1、对该患者应最先评估什么？、对该患者应最先评估什么？ 2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？ 3、患者生命体征：、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次次/分，分，R20次次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息？果不够，还需要评估那些信息？ 4、除此之外，患者还主诉上肢无力

22、、背痛等症状，在、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？重点评估时应注重哪一系统检查？分析分析 1、按、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。的问题。 2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，、不够。患者脉搏增快，休克指数休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，轻度休克，还应该评估脉搏

23、强弱还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。也可导致脉搏增快。 4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。案例三案例三 患者，女，患者，女，89岁，家属诉：岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大发上，不能翻身，失语。查：患者

24、神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。梗死病史。T: 36.5，P: 40次次/分，分，R:16次次/分，分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？、患者病情分级，为什么？ 2、护士立即要做的辅助性检查是什么？、护士立即要做的辅助性检查是什么？ 3、如果患者可能急性脑卒中，、如果患者可能急性脑卒中，II、III、a

25、vF的的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？段弓背上抬，应如何确定优先顺序？分析分析 1、患者病情分级为、患者病情分级为I级（级（ P 38次次/分）分） 进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！ 2、护士应该立即做全导联心电图以查找、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。心律失常的原因。 3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。系，做好相关准备。急诊患者分类急诊患者分类分分级级 分类分类反应反应时间时间 范范 围围 I级级急危症急危症有生命有生命危险危险即刻即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心如心

26、脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级级急重症急重症有潜在有潜在生命危险生命危险510分分钟钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤

27、、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类类紧紧 急急暂无生命危暂无生命危险险30分钟分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等外伤、闭合性骨折等类类非紧急非紧急无生命危险无生命危险90分钟分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等案例四案例四 患者，男性，患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神志清楚志清楚 P: 126次次/分，分，R:38次次/分，分，BP: 75mmHg/46mmHg，脉搏，脉搏细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前部稍膨隆，