三级医院评审有关教育培训的条款

1、三级医院评审有关教育培训的条款第一章坚持医院公益性评审标准评审要点评审方法1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训1 22 1基地建设。（ 5 页）1、现场查看条件及批文或证书。【】按照规范开展住院医1具备临床住院医师培训基地的资质。 （ 5 页）2、住院医师规范化培训有具体管理部门、人员、制度、培训计划、师规范化培训工作，2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经实施方案，包括：师资、经费、培训空间等。费、培训空间等支持细则。 （ 5 页）3、现场查看相关资料。做到制度、师资与经3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4、

2、查看住院医师规范化培训计划落实情况，至少每年开展2 次评费落实，做好培训基4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（ 5 页）估总结。地建设。（ 5 页）【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位每年至少开展 2次征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（6页）规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师规范化培训工医师规范化培训。（ 6页）作。13 2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （ 8

3、 页）【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。（ 8 页）13 2 12有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。【】查骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村人才培养任务3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”医院相关实施计划及文件； 参加各项卫生支农项目医师人数占符合承担政府分配的为社的明确规定。（ 8 页）晋升条件人数比例 60%。区、农村培养人才的4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。（ 8 页）【】符合“” ，并骨干医师培训及其他政府指令的社区、农村指令性任务，制定相【】符合“” ，并人才培养任务有学员名单、授课课

4、件、学时、考核和总结，参加各关的制度、 培训方案， 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培项卫生支农项目医师人数占符合晋升条件人数比例60%。并有具体措施予以保养效果进行追踪评价。（ 8页）【】符合“” ，并参加各项卫生支农项目医师人数占符合晋升障。（8 页）2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考条件人数比例 90%，获得各级政府肯定或表扬、奖励。核和评价等。（8页）3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。（ 8页）【】符合“” ，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。（ 8 页）2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度

5、高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 （ 8 页）1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（9 页）【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及1 35 1健康咨询等公益性活动。（10 页）2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。开展健康教育与健康3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁促进、健康咨询等多烟标志。（ 10页）种形式的公益性社会【】符合“” ，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康活动。（ 10 页）教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（ 10页）【】符合“” ，并医院达到无

6、烟医院标准。（10页）【】院内实地查看合理设置健康教育宣传栏， 提供健康教育处方，方便患者了解健康知识，设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“” ，并查看原始材料（课件、照片等）一年不少于两次开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动。【】符合“” ，并医院内无任何吸烟行为。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（ 12 页）【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（ 12 页）1 44 12各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

7、（12页）【】医院及各科室每年至少1 次对安全生产和应急相关知识及技开展全员应急培训和3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（12 页）能进行培训并考核，有应急演练（查通知、照片）演练，提高各级、各【】符合“” ，并【】符合“” ，并抽查 5名职工掌握主要应急技能和防灾技能，类人员的应急素质和1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发有医院内（包括突发公共卫生事件）、外联合应急演练（查通知、医院的整体应急能事件。（ 13页)照片）。力。（ 12 页）2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（13 页 )【】符合“” ，并上述 5名职工知晓率达到 100%。3有应对重大突发

8、事件的医院内、外联合应急演练。（13页)4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（ 13 页)100%。【】符合“” ，并应急预案与流程的员工知晓率达到1 51教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。(14 页）【】医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室、医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教学生宿舍及经过培训认定的教学师资等。1 51 1育部对三级医院的教学要求。（14页）教学师资、设备设施【】符合“” ，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编符合医学院校教育要撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心查看教科书或批文、证书。求

9、，承担研究生学历或基地。（ 14页）教育，具备研究生学【】符合“” ，并位授权点。（ 14 页） 1为国家级临床专科技术培训中心或基地。（14页）1、查看国家级临床专科技术培训中心或基地的批文或证书。2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有2、查看近四年独立承担研究生学历教育相关文件及资料。毕业学员。（ 14页）1 52 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（14 页）【】1、完成 5 届本科及以上临床理论及实习教学工作，通过历次教学1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。（14页） 评估，查看教学进度表、任课通知书等原始资料。2有支持教学规划，资金投入和保障制度

10、。（14页）2、查看相关资料。3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。（14页）3、有专门教学管理部门和专职人员负责教学管理工作。1 52 14有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。（14页）4、查看相关文件及资师队伍统计表、实地看办公室场所。5、查看5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。（14 页）相关教学文件及资料。承担本科及以上医学【】符合“” ，并1、查看试讲、师生评议、教学督导、教学反馈等相关资料。生的临床教学和实习任务。（ 14 页）1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。 2、为大学附属医院或已承担连续5届本科理论及实习教学工作的教2为大学附属医

11、院或教学医院，并承担连续5 届本科医学教育工学医院。作。（ 14 页）3、已独立承担硕士研究生教育四年以上，担任硕士研究生责任导3独立承担硕士研究生教育。（14 页）师人员不少于 10人。【】符合“” ，并独立承担博士研究生教育。（14页）已独立承担博士研究生教育三年以上，担任博士研究生责任导师人员不少于 10人。1 53 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（14 页）1 53 1【】承担住院医师规范化1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提1、查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。培训和县级医院骨干供相应培训条件及资金支持。 （15 页）2有专职

12、人员负责培训工作。医师培养任务。（15 2有专职人员负责培训工作。 （ 15 页）页）【】符合“” ，并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教的文件1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。（ 15页）及资料。2为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。（ 15页）2、查看省级卫生行政部门批准的相关文件及资料。3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相3、查看相关计划、教案、课件、人员名单、考核等相关资料。关资料。（ 15页）【】符合“” ，并1、有同级（三级）医院卫生技术人员专业培训的工作计划、人员1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

13、（15 页）名单、通知、选拔过程、签到、培训考核等相关资料。2有住院医师规范化培训、 县医院骨干医师培养情况的追踪随访、2、查看住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随总结评价，持续改进培训工作。（15 页）访、总结评价，持续改进培训工作的相关资料。1 54 开展继续医学教育工作情况。（15 页）【】1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实1、查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划、实施方案及资施方案，提供培训条件及资金支持。（15 页）金安排，并实地查看培训条件。2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监2、查看相关文件及资料。督。（ 15 页）1

14、54 1开展继续医学教育工作。（ 15 页）【】符合“” ，并1、有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档案保存不少于三1有完善的继续医学教育学分管理档案。 （ 15 页）年。2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（15页）2、查看相关文件及资料。3继续医学教育学分完成率 90%以上。（ 15页）3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。4每年承担省级继续医学教育项目五个以上。（15页）4、查看省级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。【】符合“” ，并1、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。1继续医学教育学分完成率95%以上。（ 15 页）2、查看国家级继续医学教育项目审批文件及具体

15、落实资料。2每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。（15 页）155 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。（15页）【】1、查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关关规划、实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。1 55 1规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（15页）2、查看相关文件及资料。指导和培训下级医院2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。（15 页）卫生技术人员提高诊3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。（ 15 页）3、查看年度下级医院进修医务人员数量

16、、学科等相关资料。疗水平，推广适宜卫【】符合“” ，并生技术。（ 15 页）1选派医务人员、 管理人员参与支援农村、 支援西部及社区工作，查看相关文件及资料。指导下级医院和培养卫生技术人员。 （ 16 页）2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。（16 页）【】符合“” ，并1、查看推广适宜卫生技术项目及效果评价记录。1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。 （ 16 页）2、查看援助工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（ 16 页）第二章医院服务263 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近

17、亲属沟通，并履行书面同意手续。（28 页）【】26 3 11对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（ 28 页）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。主管医师能够使用患者3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或易懂的方式、语言，与输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手患者及其近亲属沟通，续。（ 28 页）并履行书面同意手续。【】符合“” ，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总（28 页）结、反馈，有改进措施。（28 页）【】符合“” ，并持续改进有成效。 （ 28 页）27 4 对员

18、工进行纠纷防范及处理的专门培训。（31 页）27 4 1【】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次） 。（ 31页）对员工进行纠纷防范及【】符合“” ，并开展典型案例教育。 （ 31 页）处理的专门培训，有记录。（ 31 页）【】符合“” ，并有培训效果评价。 （ 31 页）28 5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁1、每年至少开展一次全员培训，完善培训资料。2、抽查 10 位医护人员了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通水平。3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时

19、应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10 份病历并询问患者及其近亲属。职能部门至少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施等相关资料。每年总结一次，逐年持续改进有成效。查培训计划、人员签到、培训资料等。在全院范围内开展典型案例集中教育每年至少一次， 查培训的完整资料。培训效果有考核成绩、有培训分析、有持续改进措施等资料。烟的决定。（ 33 页）【】【】28 5 11有执行无烟医疗机构标准（试行） 及关于2011 年起全国1.查计划和具体措施。医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。（33 页）2.查宣教计划、资料和实施情况。执行无烟医疗机构标2有禁止吸烟的宣传教育计划并

20、组织实施。（33页）3.现场察看标示符合要求。准（试行） 及关于3有禁止吸烟的醒目标识。（33 页）4.查健康教育计划和对有吸烟史的住院患者进行宣教的资2011 年起全国医疗卫4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（33 页）料。生系统全面禁烟的决【】符合“” ，并查资料、通过病人了解、察看戒烟门诊定。（ 33 页）【】符合“” ，并开展多种形式的戒烟咨询服务。（33 页）情况。【】符合“” ，并达到无烟医院标准。（33 页）【】符合“” ，并对照标准达到要求。28 6 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（ 33 页）28 6 1落实创建“平安医

21、院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、 优化2开展相关的培训与教育。（33页）查阅“平安医院”相关培训教育资料。医疗执业环境有成效。（33 页）第三章患者安全3 4 2 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（ 39 页）3 4 21医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生1对员工提供手卫生培训。（ 39 页）相关要求 （手清洁、 手消毒、外科洗手操作规程等）。（ 39 页）1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（42 页）3 9 1

22、1有主动报告医疗安全 （不2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（ 42页）查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。良）事件的制度与工作流程。（重点）（ 42 页）第四章医疗质量管理与持续改进4 2 3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 （ 48 页）423 1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（ 48 页）【】1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（48 页）2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 （ 48 页）3有与培训相适宜

23、的技能培训设施、设备及经费保障。（ 48 页）4有指定部门或专职人员负责实施。（ 48 页）【】符合“”，并落实培训及考核计划， 在岗人员参加 “三基”培训覆盖率 100%。（ 48 页）1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等；3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训经费落实情况；4、有指定部门或专职人员负责实施。根据培训计划，检查培训的原始资料，包括培训教材或课件，培训记录、签到、照片、考试卷及成绩表等。要求在岗人员培训覆盖率 100%。【】符合“” ，并在岗人员参加“三基”考核

24、合格率100%。4 24 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （ 48 页）【】424 31有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案开展防范医疗风险确保例的分析。（ 49 页）患者安全的相关知识、 技2有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内能的教育与培训。（ 49容。（ 49 页）页）3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 （ 49 页）4 2 5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量

25、改进活动，并做好质量改进效果评价。（ 50 页）现场抽调 20 名医师进行三基能力理论考试， 60 分为合格，合格率 100%。检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。425 1【】1、提供院领导和职能部门负责人接受全面质量管理的培训证医院与职能部门领导接1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。书；受全面质量管理培训与2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工2、抽查

26、医院领导与职能部门管理人员掌握管理常用技术工具教育，至少掌握12项具。（ 50 页）情况；质量管理改进方法及质【】符合 “”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日抽查医院领导与职能部门管理人员在日常工作中应用管理技量管理常用技术工具， 改常质量管理活动，有案例说明。 （ 50 页）术工具情况进质量管理工作。（ 50【】符合“” ，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作考核应用管理技术工具指导管理工作所取得的成效页）有持续改进。（ 50 页）4 26 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（50 页）【】1根据年度质量与安全管理目

27、标，制定教育培训计划。（ 50 页） 检查医院制定的教育培训计划等相关文字材料。2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。（50 页）426 1【】符合“” ，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育有全员质量与安全教育和检查质量与安全培训记录和相关材料。和培训。（ 50 页）培训。（ 50 页）【】符合“” ，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立现场考核院领导、职能部门负责人和临床科室主任等管理人员质量和安全意识， 管理人员能运用方法持续改进质量管运用方法持续改进质量管理工作，抽查4 个临床科室理工作，员工能够主动参与。 （ 50 页）8 名医护人员对医院质量管理的了解。4 42 根据

28、本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。（55 页）442 1【】遵照循证医学原则，结合3对相关的科室人员实施 “临床路径与单病种质量管理”教育、 检查相应的培训与考核资料。本院实际，制定本院执行培训与考核，包括患者的知情同意。（55 页）文件，实施教育培训。 （ 55 页）4 52 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指（58 页）南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制

29、定最佳的住院诊疗计划或方案。452 1【】3、检查培训资料。按照医院现行临床诊疗指3对医务人员进行相关培训与教育。（58 页）南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、 临床路径，规范诊疗行为。 （ 55 页）4 55 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南 / 规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 （ 62 页）455 2对新制定与更新后的临床【】诊疗工作的指南/ 规范，培1对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/ 规范，培训相关人训相关人员，并在临床诊员。（ 62 页）疗工作遵照执行。 （ 62 页）4 57 科主任、护士长与具备资质的

30、人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/ 介入治疗等）计划 / 方案执行的因素 , 对住院时间超过 30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（63 页）457 1由科主任、护士长与具备【】资质的人员组成质量与安4进行质量与安全管理培训与教育。（ 64 页）全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 （ 64 页）457 3【】根据病历书写基本规2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医范，对住院病历质量实施师知晓率 100%。（ 64页）监控与评价。 （ 64 页）4 5 8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指

31、南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（65 页）查看对新指南/ 规范的相关培训资料。4、查看质量与安全管理培训与教育记录。2、检查岗前培训资料458 3【】3、现场询问新生儿室医务人员对上述制度、规范和流程的知新生儿室感染管理符合规3新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程， 并落实。（66晓率；范。（ 66 页）页）4 61 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （ 66 页）461 1【】1.查医院有无管理制度与程序。有手术医师资格分级授权2.抽查 4 个手术科室分级授权管理档案。1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。管

32、理制度与规范性文件。3.同上。（ 3）手术医师知晓率 100%。（66 页）（66 页）4.抽查 4 个不同级别医师的知晓度。461 2【 C】2.查 4 个不同级别医师的知晓度。有定期手术医师能力评价2手术医师知晓率 100%。（ 67页）与再授权的机制。 （ 67 页）4 6 3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （ 68 页）463 1【】4.在患者手术前履行知情同查主管部门资料。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（ 68 页）意。 (68 页）464 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施， 保障急诊手

33、术及时与安全。（68 页）464 1【 C】有重大手术报告审批制4.抽查 4 个不同级别医师的知晓度。4相关人员知晓上述制度与流程。 （ 68 页）度。（ 68 页）4 6 5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（69 页）465 1【 C】2.有手术预防性抗菌药物临查主管部门资料。2对相关人员进行培训。 （ 69页）床应用的制度。 （ 69 页）468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素 , 有“非计划再次手术” 与“手术并发症” 监测、 原因分析、 反馈、改进、控制体系。 （ 71 页）468 1由科主任、护士长与具

34、备【】6. 查科室管理资料。资质的人员组成质量与6进行质量与安全管理培训与教育。 （ 71页）安全管理小组，并有开展工作的记录。（71 页）468 3【C】4. 查主管部门资料。有“非计划再次手术”的4对临床手术科室医师与护理人员培训。 （ 72页）监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （重点）（ 72 页）4 7 4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ 麻醉单中。（ 74 页）474 2【】2. 抽查 4 个不同级别麻醉医师的知晓度。有麻醉过程中的意外与2麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（ 75 页）并发症处理规范。（ 75 页）4 78 科主任、护士长与具备资质

35、的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。（77 页）【】1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训1. 查科室资料计划并实施。（ 77 页）2. 抽查 4 个不同级别麻醉医师的知晓度。并抽2 人实地考核诊478 22相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、疗规范、技术操作常规。诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（77 页）开展质量与安全管理培【】符合“” ，并训。（ 77 页）1对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查1. 查科室质

36、控资料。落实。（ 77页）2. 查科室质控资料。2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（77页）【】符合“” ，并培训覆盖率高，培训效果明显。（77 页）根据以上检查结果评价。4 81 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （ 78 页）481 3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工【】3、医院和科室有培训计划并落实。作，考核达到 “急诊医师、3有年度的培训计划并组织落实。（79页）护理人员技术和技能要求”。（ 79 页）4 8 4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性

37、心肌梗死、脑卒中、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（82 页）484 2【】3、提供培训与教育的相关资料对急性创伤、急性心肌梗3有培训与教育，措施落实到位。（82 页）死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（ 82 页）484 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相【】关制度。其他科室接到急3相关科室与人员均能知晓与遵循。（ 83 页）诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）（ 83 页）4 9 2 有重症医学科工作制度、岗位

38、职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 （86 页）492 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操【】作规程。重症监护患者入6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员住、出科符合指征，实行知晓相关岗位职责和履职要求。（ 86 页）“危重程度评分” 。 （重点）（ 86 页）493 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由

39、主治医师及以上人员主持与负责。（87 页）493 1医护人员实行资格、技术【】能力准入及授权管理。（873护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（ 87 页）页）2、现场询问相关人员6. 查培训资料，抽医护各 2 人的知晓度。3. 查相关资料。4 10 1 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（89 页）4 10 11健全传染病防治与医院【】感染管理组织架构，完善5开展相关制度、规范的培训。（ 89 页）管理制度

40、并组织实施。4 10 2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（89 页）【】1有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：4 10 22（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。对感染性疾病科工作人（2 ）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处员进行岗前培训。（ 90 页）理和防护等内容。 （ 90 页）2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（ 90 页）4 103 根据

41、标准预防的原则，采取标准防护措施, 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（91 页）4 10 32 按照医疗【】4、提供相应的培训资料。提供上述内容的培训计划和培训记录、考核记录和再培训记录。废物管理条例要求，规3对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规3、提供培训资料，并抽查相关人员对相关规定的知晓率。范处理医疗废物。（ 91 页） 定并能严格遵照执行。 （ 91 页）4 10 5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（92页）【】1有全员传染病防治

42、知识和技能培训的计划。（92 页）2定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：1、提供全员传染病防治知识和技能培训的计划；（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（92 页）4 10 512、提供传染病防治知识和技能培训记录；定期对全体工作人员进（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（92 页）（3）传染病的处置规范与处置流程。（92 页）行传染病防治知识和技（4）职业暴露的预防和处理等。 （ 93 页）能的培训与传染病处置【】符合“” , 并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演演练。（ 92 页）提供演练记录资料和对演练结果的分析材料。练，根据演练总结改进传染病管理，

43、提高应急处置能力。 （ 93 页）【】符合“” , 并传染病防治知识与技能考核合格率100%。1、与三基知识考核一起，同时考核传染病防治知识。2、现场考核传染病科医护人员和管理人员对传染病处置流程知传染病处置流程知晓率100%。（93 页）晓率。4 11 2 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（ 94 页）4 11 21有中医科的工作制度、岗【】位职责及体现中医特色2根据中医特色，开展培训与教育活动。（ 94 页）的诊疗规范。 （ 94 页）4 12 5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。（99 页）【】1依据医院质量与安全管理计划