老年性腹股沟疝腹腔镜修补术的临床研究

1、老年性腹股沟疝腹腔镜修补术的临床研究         【摘要】  研究适应老年人腹股沟疝腹腔镜手术的新术式。方法 回顾86例60岁以上老年各式腹股沟疝采用“花式”补片植入双荷包缝扎术与53例其他腹腔镜术式并发症和复发率的对比分析。结果 新术式与其他术式相比具有费用低、创伤少、手术时间短、并发症少、无复发等优点。结论 花式补片内环口植入双荷包缝扎是以“内环口为中心修复腹壁缺损”的一种新的腹腔镜疝修补术式，尤其适合老年性腹股沟疝的病人。 【关键词】  老年性腹股沟疝 腹腔镜 花式补片 双荷包缝扎&#

2、160;  Study on laparoscopic old inguinal herniorrhaphy   Abstract  Objective  To evaluate the new methods for laparoscopic old inguinal herniorrhaphy.Methods  Eighty-six patients of age over 60 years were analyzed and implanting flowery patch and preperitoneal doubly pu

3、rse string suture laparoscopic inguinal herniorrhaphy with the other laparoscopic inguinal herniorrhaphy were compared.Results  The new methods were cheaper，shorter operative duration，less harm，lower complication and no recurrence.Conclusion  The central points how to deal with inner herni

4、a oral are very important for reconstructing abdomen paries.Laparoscopic old inguinal herniorrhaphy by implanting flowery patch and preperitoneal double purse string is the better method for inguinal hernia of old.   Key words  senile inguinal hernia;laparoscopic;flowery patch;two-pur

5、se suture   老年性腹股沟疝腹腔镜修补术目前在国内外报道的术式有多种。但并发症和复发率仍较高1。笔者从2004年1月2008年1月研究应用“花式”补片内环口植入双荷包缝扎治疗老年性腹股沟疝，疗效极好，介绍如下。   1  资料与方法   1.1  一般资料  选择2004年1月2008年1月，广东省佛山市禅城区中心医院收治的腹股沟疝患者139例，随机分为腹腔内补片植入术组（A组）及“花式”补片植入双荷包缝扎术组（B组）。A组53例，男41例，女12例，年龄最大79岁，最小58岁，平均64.5岁，

6、腹股沟斜疝30例，直疝21例，股疝2例。B组86例，男67例，女19例，年龄最大82岁，最小60岁，平均65岁，腹股沟斜疝43例48侧（其中复发疝3例），直疝24例28侧，股疝19例21侧，并发慢性支气管炎32例、前列腺增生29例、慢性便秘25例。两组一般资料经统计学处理差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。   1.2  花式补片制作  取聚丙烯网片一张，大小10 cm×10 cm折叠制作成长2.53 cm、宽2.03 cm，呈锥形的花瓣样补片，底端用7号丝线捆绑结扎，留下15 cm长线尾（补片的大小视内环口的大小而制作）（图1）。&#

7、160;  1.3  手术方法  本组手术采用腰硬联合麻醉或插管全麻，手术不需放置导尿管。于脐上缘置入10 mm Trocar，耻骨结节上5 cm置入5 mm Trocar，常规探查腹腔后于内环口下1 cm体表皮肤切开0.1 cm，用带线“雪橇针”沿疝内环口外侧腹膜缝合半周，缝线一端留于腹腔，再用接线针沿内环口内侧腹膜后进入，于留于腹腔缝线处穿出，带出腹腔缝线完成第一荷包缝合。把自行制作好的“花式”补片通过10 mm Trocar送入腹腔，再由疝囊底部经皮穿入接线针把花式补片底部结扎线带出，使补片顺利进入疝内口，花瓣朝向腹腔（图2），随后收紧内环口荷包缝合线，结扎

8、线位于花式补片的中部，起到固定补片和关闭疝囊的作用（图3），剪去线尾、牵提皮肤，使线结埋入皮下，距第一荷包缝扎线上1 cm，再按第一荷包缝合方法缝合疝内环口一周，降低腹腔气压，使腹膜张力减低后收紧荷包缝线，观察腹膜完全覆盖补片后给予结扎（图4）。最后收紧结扎花式补片底端捆绑线，使补片底端牢固固定在前腹壁上，保证补片不会移位。   1.4  术后评价指标  术后对两组患者手术时间、住院天数、住院费用、术后并发症及复发率等指标进行监测。   1.5  统计学方法  所有数据采用SPSS 10.0软件包统计分析，结果以均

9、数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。   2  结果   治疗86例共97侧，手术时间最短13 min，最长32 min，平均22 min。住院最短2天，最长5天，平均3.2天。术后感腹股沟区疼痛3例，局部水肿9例，尿潴留3例，均在术后1周内消失，无血清肿及阴囊气肿，81例获随访1236个月，无一例复发。两组患者术后评价指标比较见表1。   3  讨论   老年人因多合并有前列腺肥大、便秘和慢性支气管炎等疾病，所以腹股沟疝的发病率和复发率较高，随

10、着腹腔镜技术的不断进步，老年人选择腹腔镜手术的人数越来越多，疗效和并发症也比开放性手术有更多的优越性2。            老年人腹股沟疝的特点是疝内口较青年人大，多超出2 cm以上，同时腹壁较薄弱，多发疝的发生率相对高，手术并发症和复发率较高，如何提高老年人腹股沟疝腹腔镜手术的疗效，把并发症和复发率降到最低水平，是目前许多疝外科专家研究的课题。对目前腹腔镜腹股沟疝修补的各种术式进行比较，早期IPOM被认为是采用最多的一种术式，但由于老年人疝囊口较大，对平铺的网片无腹壁支撑的部分因长期承受腹

11、内脏器的重力，加上老年人多有尿潴留、便秘、慢性咳嗽等疾病，使腹腔压力升高，网片向外膨出，而出现移位或复发，虽然许多学者提出扩大修补网片，如Kapiris等将6 cm×11 cm补片改为10 cm×15 cm，但仍有0.16%的复发率3。所以网片再大也不是防止网片移位的根本方法，因为固定在腹膜及腹膜外组织上的钛钉容易松脱，而导致网片移位。使用过多的钉夹固定，又会引起周围血管、神经的损伤，Collaboration4报道，腹腔镜手术中神经血管、内脏损伤等并发症的发生率为0.47%。而且扩大的网片会增加手术创伤。另外IPOM术式由于网片及钉夹都直接与内脏组织接触，所以有肠粘连和肠

12、损伤的潜在危险。Tapp术式虽可避开网片与腹腔脏器的接触，网片的固定比IPOM相对牢靠，但手术创伤较大、时间长，由于前腹膜的剥离在腹腔内进行，有损伤内脏的可能，而且遗留的腹膜创面或未能充分遮盖的补片能引起腹内粘连或在腹膜关闭处形成疝5。Tep手术操作完全在腹腔外进行，手术空间少，术中解剖结构难以辨认，手术并发症高，而且不适合难复疝、复发疝、滑动性疝及下腹有手术瘢痕者6。以上三种术式虽然有不少的疝外科专家进行多种的改良，目前并发症和复发率仍难以避免，笔者认为任何一种疝手术的金标准是以复发率低和并发症少来评价，但是，不管采用哪一种修补方法，只要是复发，内容物必定是经缺损的内环口突表1 

13、两组患者术后评价指标比较出，而不是由其他薄弱的腹壁处疝出，所以加强腹股沟管的前后壁并不是防止复发的唯一有效措施，而消灭缺损口才是有效防止复发的关键所在。1990年Schultz7报道320例腹股沟斜疝的腹腔镜网片填塞术，以后又有术者将网片改为网栓以减少移位，但由于植入物仅填塞了腹壁缺损而未能有效固定，因此复发率较高。同时，也有不少学者在完成Tapp或IPOM的同时另加内环口缝扎8，9。尽管如此，因内环口缺少支撑物，随着腹压的增加，网片也会出现移位而导致复发。   例如，一只米桶底部出现一个10 cm大漏洞，如果只在米桶底部钉上一块麻布片，当米桶盛满米后，桶底的麻布片会因承受

14、米的重量而向外突出，但如果在洞内填入一团纱布卷并给以牢固固定，然后在桶底再铺一块麻布，盛米后桶底漏洞的麻布片也不会向外突出和移位。   按这一实验的原理，我们设计了一个消灭腹壁缺损（内环口）的手术方案，根据疝囊的形状设置一个椎形“花瓣式”补片，材料选用聚丙烯网片折叠而成，大小可视内环口而定。花瓣补片既可填充缺损，又有较强的抗压力作用。然而，填充物置入缺损口后，最重要的是如何固定。我们采用三点固定法（底部结扎线固定于疝囊前腹壁，第一荷包缝合固定填充补片的中部，第二荷包缝合关闭疝内口腹膜并覆盖补片）。确保填充补片固定牢靠不移位，保证了术后没有复发。   笔者认为“以内环口为中心，消灭缺损口”是腹腔镜疝修补手术的一种新的术式，可作为临床研究的方向。本组曾遇有多例内环口超过3 cm的老年性腹股沟疝和多例腹股沟复发的巨疝病人，采用了本术式后，随访1