《蕙兰瑜伽》九寨沟活动申请

1、蕙兰瑜伽九寨沟活动申请项目是否必填备注1备注2选项姓名：是请填写身份姓名我们不出售、租赁或交换我们的电子邮件名单、您的电话号码或电子邮件地址。蕙兰承诺保守您的个人信息的机密性。您提供的信息只能用于帮助我们为您提供更好的服务。 电话：否E-mail：是如您希望我们把今后活动的最新资讯发送短信或发Email给您，请加填以上两项手机：是地址：是现居住地，如您填写以上两项，有时我们可能会邮寄给您一些资料邮编：否瑜伽问卷在瑜伽体系中有许多不同的瑜伽练习。通过回答这些问卷，我们能够发现哪些瑜伽活动、课程和修习活动是最适合于您的兴趣及经历的。项目是否必填备注1备注2选项您想参加哪种活动？是蕙兰瑜伽学习与休闲

2、活动（3天或4天） 请选择活动地点： 千岛湖（4天） 石家庄 三亚（4天） 庐山 九寨沟(4天） 桂林(4天) 宁波 蕙兰瑜伽精品一日课程（1天） 请选择活动地点： 吉林 福州 郑州 天津 沈阳 南宁 1 . 您是否参加过蕙兰瑜伽全国学习活动？ 是 是 否2 . 您是如何知道此次活动的？是收到邮件/短信由朋友/家人介绍由瑜伽教练介绍蕙兰瑜伽网站蕙兰瑜伽新书（生活方式与自然疗愈、释压、定心、幸福冥思、基础姿式与技法攻略）、蕙兰瑜伽音像制品蕙兰瑜伽免费网络课程蕙兰瑜伽官方微博蕙兰瑜伽官方微信蕙兰瑜伽土豆专区2009年开始播放的蕙兰老师新的电视节目 其他网站（请描述：） BBS/博客网上搜索引擎,例

3、如Google、Baidu、Sina、Yahoo等瑜伽馆介绍广告其他方式（请描述）：3 . 是否申请奖学金？ 是如您所知，张蕙兰老师出于爱与祝福，把瑜伽给予中国人民。她的目的不是为了盈利。因此，我们将会一直努力使我们的培训、课程及其他项目的收费尽可能的合理，以便使不同收入群的人们都有机会参与并体验瑜伽的精髓。假如您无法承担本次活动的费用，但您非常热诚地渴望深化自己对瑜伽的理解，可以申请本次活动的奖学金，这样，您就能免付全部或部分费用了。 是 否4 . 是否为小孩申请（12岁以下）？ 是注：12岁以上小孩，请家长帮忙填写完整的申请表。 是（小孩姓名：） 否（跳到第9题）5 .小孩是否在接受治疗或

4、者有任何的健康问题？ 是（请描述：） 否6.小孩是否曾经或正在接受精神疾病方面的治疗？ 是（请描述：） 否7 . 小孩在最近5年中是否曾患严重疾病或动过大手术？ 是（请描述：） 否8 . 您是否在接受治疗或者有任何的健康问题？ 是 是（请描述：） 否9 . 您是否曾经或正在接受精神疾病方面的治疗？ 是 是（请描述：） 否10 . 您是否在怀孕？ 是 是（请描述：） 否11 . 您在最近5年中是否曾患严重疾病或动过大手术？ 是12 . 您是否曾经或目前正在吸毒或酗酒？ 是13 . 您为什么练习或想练习瑜伽？是请列出您练习或想练习瑜伽的前3个理由 请按照最重要的程度选择，对您最重要的请选择1中的内

5、容，第二重要的请选择下2中的内容，第三重要的请选择3中的内容，如果您选择其它，请填写详细描述 请选择-为了美丽或减肥为了释压或放松为了治疗某种疾病为了全面健康为了精神的健康（精神的快乐或幸福）瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它 （如选择了其它，请描述：）请选择-为了美丽或减肥 为了释压或放松 为了治疗某种疾病 为了全面健康 为了精神的健康（精神的快乐或幸福） 瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它（如选择了其它，请描述：） 请选择- 为了美丽或减肥 为了释压或放松 为了治疗某种疾病 为了全面健康 为了精神的健康（精神的快乐或幸福） 瑜伽是现代的、时尚的、时髦的、其它（如选择了其它，请描述：） 15

6、.您看过张老师的书籍、CD、VCD（DVD）或电视节目吗？ 是 是 否（跳到第19题） 16 . 您最初是跟着张蕙兰老师的什么出版物学习的?是 阅读或学习生活方式与自然疗愈、释压、定心、幸福冥思和基础姿式与技法攻略 阅读或学习瑜伽气功与冥想 看过或跟着蕙兰瑜伽电视系列节目练习 跟着蕙兰瑜伽DVD（VCD）学习或练习瑜伽 跟着蕙兰瑜伽音乐CD学习或练习瑜伽语音冥想 其它（请描述： ） 17 . 您是否看过蕙兰老师2009年开始播放的新的电视节目?是 是 否 18 . 您练习瑜伽姿势吗?是 是 否（跳到第23题）19 . 您练瑜伽姿势多久了?刚开始练 不到半年 半年到一年 1-3年 3年以上（具体

7、年数： ） 20 . 您多久练习一次瑜伽姿势? 每天 每周4次 每周3次 每周2次或不到2次 21 . 您学习瑜伽姿势的主要途径是什么? 蕙兰瑜伽新书生活方式与自然疗愈、释压、定心、幸福冥思、基础姿式与技法攻略 瑜伽气功与冥想 蕙兰老师的电视节目、VCD、DVD 2009年开始播放的蕙兰老师新的电视节目 蕙兰瑜伽土豆专区 蕙兰瑜伽官方微博 其他老师的书籍或DVD（VCD） 瑜伽馆（请详细说明： ） 健身房或健身中心（请详细说明： ） 其它（请描述： ） 22 . 您练习瑜伽语音冥想吗?是 是 否（跳到第29题）23 . 您练习瑜伽语音冥想多久了?刚开始练 不到半年 半年到1年 1-3年 3年以

8、上（具体年数： ） 24 . 您多久练习一次瑜伽语音冥想? 每天 每周4次 每周3次 每周2次或不到2次 25 . 您主要是通过什么来学习瑜伽语音冥想的?蕙兰瑜伽书籍、电视节目、VCD、DVD、CD、土豆专区、官方微博 2009年开始播放的蕙兰老师新的电视节目 蕙兰瑜伽教师或朋友介绍（请写姓名： ） 其它（请写出姓名或团体的名称： ） 26 . 您练习瑜伽语音冥想是不是跟着其它老师或团体练习，而不是跟着蕙兰老师的书籍、电视节目、VCD、DVD、CD或蕙兰瑜伽教师? 是 否（跳到第29题） 27 . 请详细说明您是跟着除了蕙兰老师的书籍、电视节目、VCD、DVD、CD和蕙兰瑜伽教师以外的哪位老师

9、或什么群体练习瑜伽语音冥想的?28 . 您练习瑜伽冥想前预备技法吗?如：调息术、气轮观想、昆达利尼、收束法或契合法?是 是 否（跳到第34题） 29 . 您练习下列各项中的哪一种冥想前预备技法? 调息 风箱式调息 圣光调息 昏眩”式调息 清凉调息 清理经络调息（净化精细通道） 喉呼吸 气轮观想 鼻尖凝视法 特拉他卡（烛光凝视法） 昆达利尼 收颌收束法 收腹收束法 会阴收束法 大收束法 提肛契合法 “舌抵后腭”契合法 凝视第三眼穴位契合法 向天契合法 大契合法 乌鸦契合法 智慧契合法 手指契合法 母胎契合法 性能量运行契合法 其它（请描述： ） 30 . 您练习调息术或其它冥想前预备技法多久了?

10、 刚开始练 不到半年 半年到1年 1-3年 3年以上 31 . 您多久练习一次调息术或其它冥想前预备技法? 每天 每周4次 每周3次 每周2次或不到2次 32 . 您学习调息术或冥想前预备技法的主要途径是什么? 蕙兰的书籍 蕙兰老师的电视节目、VCD、DVD、CD 其他老师的书籍或DVD（VCD） 瑜伽馆（请详细说明： ） 健身房或健身中心 其它（请描述： ） 33 . 您是瑜伽教师或想成为瑜伽教师吗?是 我是瑜伽教师 我想成为瑜伽教师（跳到第37题） 我不想成为瑜伽教师（跳到第37题） 34 . 您教授瑜伽多久了? 刚开始教 不到半年 半年到1年 1-3年 3年以上（具体年数： ） 35 . 您在哪里教授瑜伽?瑜伽馆 健身俱乐部 家里 户外 其它地方（请描述： ） 36 . 您有自己的瑜伽馆或想开自己的瑜伽馆吗?我有瑜伽馆（名字是： ） 我想开瑜伽馆 我不想开瑜伽馆 37 . 您在实践瑜伽的饮食方式吗（即，素食。）? 刚开始 不到半年 半年到1年 1-3年 3年以上（具体年数： ） 38 . 您实践瑜伽的饮食方式有多久了（即，素食等。）?刚开始 不到半年 半年到1年 1-3年 3年以上（具体年数： ） 39 . 您想学习如何实践瑜伽的饮食方式吗? 是 否 40 . 您在过去或目前是否接触过或跟着任何瑜伽团体或个人学习某种形式的冥想?是 是 否（跳到第43