医学专题—.贫血其他检查.1课件

1、第二节第二节 贫血贫血(pnxu)的其它检查的其它检查第一页，共八十页。内容内容(nirng) 网织红细胞计数网织红细胞计数 红细胞比积及相关数值测定红细胞比积及相关数值测定 红细胞比积（红细胞比积（Hct） 平均红细胞体积（平均红细胞体积（MCV） 平均红细胞血红蛋白含量（平均红细胞血红蛋白含量（MCH） 平均红细胞血红蛋白浓度（平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC） 溶血性贫血溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验酸溶血试验(Hma,s test) 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coomb,s test) 尿内含铁血黄素尿内含铁血黄素(hun s)检查检查(Rous te

2、st) 第二页，共八十页。一、网织红细胞计数一、网织红细胞计数(j sh) （reticulocyte count ）(一一)原理原理(yunl)(yunl) 网织红细胞网织红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞 成熟的红细胞成熟的红细胞, 第三页，共八十页。网织红细胞网织红细胞（reticulocyte count ）第四页，共八十页。(二二)方法方法 活体染色法活体染色法.近年来还可通过某些近年来还可通过某些(mu (mu xi)xi) 血液自动分析仪及流式细胞术血液自动分析仪及流式细胞术检测法进行网织红细胞计数。检测法进行网织红细胞计数。 (三三)参考值参考值(活体活体(hu t)(hu t)染色法

3、染色法)成人成人 0.5% 1.5%新生儿新生儿 2% 6%网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值 (24 84)109/L 第五页，共八十页。 （四）（四） 临床意义临床意义直接反应骨髓造血功能直接反应骨髓造血功能疗效观察疗效观察(gunch)的指标的指标反映骨髓增生或重建情况反映骨髓增生或重建情况 增高增高(znggo) 溶血性贫血溶血性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 减低减低(jind) 再生障碍性贫血再生障碍性贫血第六页，共八十页。二、红细胞比积二、红细胞比积 （hemotocrit，HT，Hct）(一一)原理原理 将定量的经双草酸盐抗凝全血灌将定量的经双草酸盐抗凝

4、全血灌注于注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度分血管中，以一定的速度和时间离心和时间离心(lxn)(lxn)沉淀后，读取红细胞层在全沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。血中所占体积的百分比。(二二)方法方法 温氏法温氏法第七页，共八十页。二、红细胞比积二、红细胞比积（三）参考值三）参考值 成人男性成人男性(nnxng) 40 50 成人女性成人女性 37 48第八页，共八十页。（四）临床意义（四）临床意义 增加增加 相对：血液浓缩相对：血液浓缩 绝对：真性红细胞增多症绝对：真性红细胞增多症 减少减少 各种贫血各种贫血 HctHct改变与改变与RBCRBC数不一定完全平行数不

5、一定完全平行(pngxng)(pngxng) 计算计算RBCRBC各项平均值才有意义各项平均值才有意义第九页，共八十页。三、红细胞平均三、红细胞平均(pngjn)数值计算数值计算(一一)原理原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算度和红细胞比积，通过公式可分别计算(j (j sun)sun)出下列红细胞平均数值，多参数血液出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数。自动分析仪可直接获得此类参数。 (二二)计算方法及参考值计算方法及参考值 第十页，共八十页。 平均红细胞体积平均红细胞体积(tj)(tj)（MCVMCV：8080

6、100100 fL fL）指每指每个红细胞的平均体积，以飞升个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。为单位。 Hct （L / L） MCV = 1015 f L RBC（1012/ L） 平均红细胞平均红细胞HbHb含量（含量（MCHMCH：26263434 pg pg）指每个指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位。为单位。 Hb（g / L） MCH = pg RBC （1012/ L ）第十一页，共八十页。平均平均(pngjn)(pngjn)红细胞红细胞HbHb浓度（浓度（MCHCMCHC：3103107070 g/L g/

7、L）指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克/升升(g/L)表示。表示。 Hb（g/L）MCHC = g / L Hct（L/L） 临床意义临床意义 根据根据(gnj)(gnj)MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行形测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。既：有助于贫血形态学分类既：有助于贫血形态学分类 选择合理治疗方案选择合理治疗方案第十二页，共八十页。贫血贫血(pnxu)的形态学分类鉴别表的形态学分类鉴别表 细胞细胞(xbo)形态学形态学 MCV MCH MCHC 病因病因 参考值参考值 80

8、-100fL 26-34pg 310-370g/L大细胞性贫血大细胞性贫血 - 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血 - - - 急性失血、溶贫急性失血、溶贫 再障、白血病再障、白血病小细胞性贫血小细胞性贫血 - 感染、中毒感染、中毒 恶性肿瘤恶性肿瘤小细胞低色素小细胞低色素 缺铁性贫血缺铁性贫血 慢性失血慢性失血第十三页，共八十页。四、溶血性贫血四、溶血性贫血(pnxu)的实验室检的实验室检查查第十四页，共八十页。第十五页，共八十页。( (一一) )溶血性贫血的实验溶血性贫血的实验(shyn)(shyn)诊断步骤诊断步骤HA的诊断一般分为四个步骤：的诊断一般分为四个步骤：

9、 确定确定(qudng)有无贫血有无贫血 明确溶血的存在明确溶血的存在 判定溶血部位判定溶血部位 查明溶血原因查明溶血原因第十六页，共八十页。( (一一) )溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)(pnxu)的实验诊断步骤的实验诊断步骤1.确定有无贫血确定有无贫血若红细胞数量若红细胞数量(shling)(shling)、血红蛋白、血红蛋白浓度、红细胞比积低于参考值的下浓度、红细胞比积低于参考值的下限则为贫血。限则为贫血。 第十七页，共八十页。2.明确溶血(rn xu)的存在（1）红细胞破坏）红细胞破坏(phui)增加增加 血液中网织红细胞显著增多血液中网织红细胞显著增多 血浆游离血红蛋白含量增高血浆

10、游离血红蛋白含量增高 肝珠蛋白含量减低肝珠蛋白含量减低 血清间接胆红素增高血清间接胆红素增高 尿胆原含量增高尿胆原含量增高 第十八页，共八十页。2.明确溶血(rn xu)的存在（2 2）骨髓红系细胞高度代偿性增生）骨髓红系细胞高度代偿性增生 骨髓有核细胞增生明显活跃骨髓有核细胞增生明显活跃,粒红比值粒红比值明显减低或倒置明显减低或倒置(dozh)(dozh)，红系以中、晚幼红细红系以中、晚幼红细胞增生为主，原红和早幼红细胞亦增多胞增生为主，原红和早幼红细胞亦增多，可可见染色质小体见染色质小体(Howell-jolly小体小体)、Cabot环环及核分裂幼红细胞增多。血涂片中红细胞形及核分裂幼红细

11、胞增多。血涂片中红细胞形态异常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等态异常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等。 第十九页，共八十页。骨髓( su)增生程度和粒红比 成熟红细胞：有核细胞极度活跃(huyu) 1：1明显活跃10：1活跃 20：1减低 50：1极度减低200：1 粒红比粒细胞各阶段细胞总和与各阶段红细胞总和之比 正常3：1第二十页，共八十页。（粒、红比）M:E正常(zhngchng)2：1-4：1 1、粒、红比正常：M - E- 正常 2、M:E M E- ：化脓(hu nng)、粒细胞白血病 M- E- ITP M- E ：纯红再障 M E ：红白血病 M E ：再障 3、M:E或倒置：

12、 M- E ：各种增生性贫血、巨幼红细胞性贫血、真红； M E- ：粒细胞缺乏症。第二十一页，共八十页。各系统(xtng)骨髓细胞量和质的改变 1、粒系： 原粒、早幼粒、形态改变(gibin)急粒 早、中、晚幼、嗜酸-慢粒 中性中、晚幼、杆状WBC中毒变化感染 粒系-粒缺第二十二页，共八十页。2、红系 各阶段成比例(bl)-溶贫、失血贫 伴胞浆发育落后于胞核缺铁贫 伴巨幼红细胞出现营养性巨幼红细胞贫血 伴余二系-再障第二十三页，共八十页。3、淋巴(ln b)系 原淋或幼淋-急淋 相对(xingdu)、其他系-再障 -慢淋第二十四页，共八十页。4、单核系 原单/幼单-单核细胞型白血病 单核C-慢

13、性感染（结核(jih)）第二十五页，共八十页。巨核C系 -ITP、脾亢 /- -再障第二十六页，共八十页。6、浆C、网C 浆C系-再障、结核 浆C系、形态(xngti)改变骨髓瘤、浆细胞性白血病 网C、形态改变恶网 网C-感染、溶贫、再障第二十七页，共八十页。3.判定(pndng)溶血部位 血管(xugun)内溶血 血管外溶血 第二十八页，共八十页。4.查明(ch mn)溶血的原因HA的原因较复杂的原因较复杂 一般先做常用的筛选试验，如一般先做常用的筛选试验，如 红细胞形态观察红细胞形态观察 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验 蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验 血红

14、蛋白电泳血红蛋白电泳 根据筛选试验结果再选择适当的确诊根据筛选试验结果再选择适当的确诊(quzhn)试验试验, 绝大部分患者的绝大部分患者的HA原因可以查明。原因可以查明。第二十九页，共八十页。（二）溶血性贫血（二）溶血性贫血(pnxu)的分类的分类遗传性遗传性红细胞膜异常红细胞膜异常红细胞酶异常红细胞酶异常珠蛋白合成异常珠蛋白合成异常获得性获得性机械性机械性理化及生物理化及生物(shngw)(shngw)因素因素免疫性免疫性单核单核- -巨噬系统破坏巨噬系统破坏按病因(bngyn)和发病机制分：第三十页，共八十页。（二）溶血性贫血（二）溶血性贫血(pnxu)的分类的分类血管血管(xugun)

15、内内血管外血管外按溶血按溶血(rn xu)的部位分：的部位分：第三十一页，共八十页。按溶血(rn xu)发生的部位分 红细胞破坏发生于血循环中血管内溶血。临床表现明显，伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血(ti xu)黄素尿； 红细胞破坏发生于单核-巨噬细胞系统血管外溶血。主要发生于脾脏，临床表现一般较轻。第三十二页，共八十页。血管内溶血与血管外溶血的鉴别血管内溶血与血管外溶血的鉴别检查项目检查项目血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血红细胞形态异常红细胞形态异常-+血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白+-+高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白+-尿尿Rous试验试验+-血红蛋白尿血红蛋白尿-+-红

16、细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验-+第三十三页，共八十页。(三)溶血性贫血确诊(quzhn)的实验室检查1.显示红细胞破坏增加的依据显示红细胞破坏增加的依据(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验(shyn) 红细胞寿命测定红细胞寿命测定 红细胞形态改变红细胞形态改变 血浆乳酸脱氢酶测定血浆乳酸脱氢酶测定(2)血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白增高的检查增高的检查 血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定 血清珠蛋白测定血清珠蛋白测定 血浆高铁血红素白蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定 血红蛋白尿检验血红蛋白尿检验 含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous(Rous试

17、验试验) )（3 3）胆红素代谢异常的表现）胆红素代谢异常的表现 第三十四页，共八十页。(1)红细胞寿命红细胞寿命(shumng)缩短、破坏增加的实缩短、破坏增加的实验验红细胞寿命测定红细胞寿命测定：用：用51Cr标记红细胞测定标记红细胞测定 其半衰期（其半衰期（T1/2） 正常正常 2532天天 溶贫溶贫15天天第三十五页，共八十页。(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验 红细胞形态改变红细胞形态改变 可见可见(kjin)红细胞破坏的红细胞破坏的征象征象第三十六页，共八十页。(1)红细胞寿命缩短、破坏红细胞寿命缩短、破坏(phui)增加的实增加的实验验 血浆乳酸脱

18、氢酶测定血浆乳酸脱氢酶测定 红细胞破坏红细胞破坏 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶第三十七页，共八十页。(三)溶血性贫血确诊(quzhn)的实验室检查(2).血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白增高的检查增高的检查(jinch)血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定血清珠蛋白测定血清珠蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定 血红蛋白尿检验血红蛋白尿检验含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous(Rous试验试验) ) 第三十八页，共八十页。血浆游离血浆游离(yul)(yul)血红蛋白测定血红蛋白测定原理原理：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物酶的

19、作用，能使邻甲苯胺酶的作用，能使邻甲苯胺(bn n)氧化显色，与已知氧化显色，与已知血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。 标本采集标本采集：用肝素或：用肝素或EDTA抗凝血均可。抗凝血均可。 参考值：参考值：1m mm才能在光镜下检出才能在光镜下检出)，含有，含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、午睡后的尿液进呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、午睡后的尿液进行检查。行检查。 第四十六页，共八十页。（3 3）胆红素代谢异常）胆红素代谢异常(ychng)(

20、ychng)的表现的表现 血非结合(jih)胆红素 尿中的尿胆原 尿胆红素（）第四十七页，共八十页。(三)溶血性贫血(pnxu)确诊的实验室检查 2.显示红细胞代偿增加的依据 (1)外周血网织红细胞明显增高 (2)外周血涂片(t pin)红细胞形态改变 (3)增生性贫血骨髓象第四十八页，共八十页。(四)溶血性贫血的病因(bngyn)诊断第四十九页，共八十页。溶血性贫血(pnxu)病因 红细胞内在缺陷遗传性溶血：红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷珠蛋白异常 红细胞外部因素异常：免疫(miny)因素（患者产生红细胞抗体）非免疫因素（人工瓣膜置换术、蛇毒、疟原虫）第五十页，共八十页。1.红细胞膜缺陷红细胞膜缺

21、陷(quxin)的检验的检验 红细胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架结构异常,导致红细胞表面积与体积比、可塑性及脆性等改变，有的还伴有红细胞形态异常而易于破裂导致溶血性贫血。膜成分异常主要是指脂质和膜支架结构的异常，常见的是收缩蛋白(dnbi)(区带、)、肌动蛋白(区带)及区带-1蛋白的磷酸化或相互结合障碍,不能形成牢固的膜骨骼。针对红细胞膜缺陷常用的筛选试验是测定红细胞在各种实验条件下抗溶解的能力，若通过生化方法直接测定膜成分的异常,则更为准确而特异。 第五十一页，共八十页。（1 1）. .红细胞渗透红细胞渗透(shntu)(shntu)脆性试验脆性试验（2 2）. .温孵育后渗透脆性试验温孵育

22、后渗透脆性试验（3 3）. .自身溶血试验自身溶血试验及其纠正试验及其纠正试验（4 4）. .酸溶血试验酸溶血试验（5 5）. .蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验1.红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷(quxin)的检验的检验第五十二页，共八十页。（1 1）红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性(cuxng)(cuxng)试验试验(red-cell (red-cell osmotic fragility test,ROFT)osmotic fragility test,ROFT)原理原理：正常红细胞为双凹圆盘状：正常红细胞为双凹圆盘状,在低渗盐水中吸水在低渗盐水中吸水膨胀膨胀(png zhng)(png zhng)的

23、适应性较大的适应性较大(可增加可增加70%的体积而不破的体积而不破裂裂)。遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症(HS)等红细胞的表面积等红细胞的表面积/体积体积(S/V)的比值小的比值小,对低渗盐水的适应性小对低渗盐水的适应性小(脆性增脆性增大大)。本试验是测定红细胞在一系列不同浓度低渗。本试验是测定红细胞在一系列不同浓度低渗氯化钠盐水内开始溶血和完全溶血的氯化钠浓度。氯化钠盐水内开始溶血和完全溶血的氯化钠浓度。标本采集标本采集：用肝素抗凝血：用肝素抗凝血,也可取静脉血立即测定。也可取静脉血立即测定。第五十三页，共八十页。红细胞脆性(cuxng)实验 脆性增高 开始(kish)溶血及完全

24、溶血时氯化钠溶液的浓度均较正常对照提前两管（0.04%）或更高，即开始溶血0.50%,完全溶血0.38%NaCl时为脆性增高，即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力减低； 脆性减低即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力增高；第五十四页，共八十页。 参考值：参考值：开始溶血开始溶血 4.24.6g/L NaCl 完全溶血完全溶血 2.83.4g/L NaCl 意义意义 ：遗传性球形：遗传性球形RBCRBC增多症增多症 自身自身(zshn)(zshn)免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 ：低色素性贫血：低色素性贫血(IDA(IDA，地中海贫血，地中海贫血) )第五十五页，共八十页。温孵育渗透(shntu)脆

25、性试验 红细胞孵育过程中，葡萄糖消耗增加，储备(chbi)的ATP减少红细胞对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀渗透脆性增加。第五十六页，共八十页。（2 2）温孵育后渗透脆性）温孵育后渗透脆性(cuxng)(cuxng)试试验验 原理原理 略略 意义：意义：正常人轻度增加正常人轻度增加 轻症遗传性球形轻症遗传性球形RBC增多症增多症 丙酮酸激酶丙酮酸激酶(jmi)缺陷症缺陷症第五十七页，共八十页。自身(zshn)溶血试验及纠正试验先天性非球形细胞性溶血性贫血病人，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP以维持红细胞内的钠泵作用。病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温

26、育48h，使ATP储备减少，钠泵作用减弱导致溶血增强。在孵育过程中分别加入葡萄糖、ATP作为纠正(jizhng)物，并以氯化钠溶液对照，观察溶血是否被纠正(jizhng)。遗传球：明显纠正型先天型性非球（G-6PD缺陷症）加葡萄糖、ATP均可纠正型先天型性非球（丙酮酸激酶缺陷症）加ATP纠正第五十八页，共八十页。（3）.自身自身(zshn)溶血试验及其纠正试验溶血试验及其纠正试验 原理原理 参考值：参考值：孵育孵育(f y)48h,4.0%; + 葡萄糖葡萄糖 or ATP 75% 意义意义：G-6-PD缺乏症，如蚕豆病、伯氨喹啉缺乏症，如蚕豆病、伯氨喹啉型药物型药物(yow)溶血性贫血溶血性

27、贫血第七十二页，共八十页。红细胞酶检测(jin c) 变性珠蛋白小体生成试验 G6PD缺乏可致红细胞内的还原型谷胱甘肽含量减少高铁血红蛋白增高形成变性珠蛋白小体。 取G6PD缺乏患者血液(xuy)+乙酰苯肼37温育2-4h，推薄血片，用1%煌焦油蓝染色，计算含5个或更多变性珠蛋白小体的红细胞百分率。第七十三页，共八十页。3.RBC酶缺陷酶缺陷(quxin)所致的溶贫所致的溶贫（2）.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验 原理：原理：G-6-PD 还原型还原型GST GST 高铁高铁Hb 变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体染色染色(rns) 记含记含5个或更多小体的个或更多小体的RBC百分率百分率 参考值参考值 30% 意义：意义：G-6-PD缺乏症、不稳定缺乏症、不稳定Hb等病常等病常45%第七十四页，共八十页。4.珠蛋白合成珠蛋白合成(hchng)异常的检测异常的检测第七十五页，共八十页。 HbAHbA2 2 轻型轻型(qn xn)(qn xn)地中海贫血地中海贫血 HbAHbA四条肽链异常限制性内切酶四条肽链异常限制性内切酶 谱分析肽链基因突变谱分析肽链基因突变HbHb电泳电泳 HbF HbF -酸洗脱试验、碱变性试验酸洗脱试验、碱变性试验 异丙醇试验检测不稳定异