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文档简介
1、三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析 仲景五个泻心汤的临床运用孤云独闲按:伤寒论中有五个泻心汤,作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例,再对照原文,想到以下几个问题:1、外感病中,仲景主要遵循,或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领,简单地说,仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”,这样非常清晰。其次,六经还有一个重要特点,就是它阐述了外感疾病的传变规律,即沿着太阳经-少阳经-阳明经的顺序发展。当然,我说的是“通常”情况,如果是因为病人体质、旧病,特别是误治导致的“变证”就难说了,没有太多的规律,只有常见的情况。为什么要先谈一下“六经”的问题呢?是因为:五个泻心汤反映的病症
2、,究竟属于哪一经?“心”的位置指什么?是表是里,还是半表半里?2、五个泻心汤的主症,就一个字:痞。究竟什么是“痞”?伤寒论在说到五个泻心汤的条文中有如下描述:若心下满但满而不痛者,此为痞。心下痞,按之濡,其脉关上浮者。胃中不和,心下痞鞕。胃中虚,客气上逆,故使鞕也。把上面概括一下,痞的特点是:心下痞,按之濡,有时会见到形状细长类似鞭子的东西(鞕)。简单地说,痞证没有食积、瘀血等硬物积聚。3、为什么用“泻”治心下痞?根据上面的分析,痞不是实积。既然如此,为什么仲景都冠以“泻”字呢?特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚,有几方中都用了人参、甘草、大枣以补中气,为什么仲景还要“泻”?究竟把什么东西泻掉?后
3、代医家在评论泻心汤时,都用了“辛开苦降”这个说法,难道这就是仲景名以“泻”的真实含义吗?对于上述三个问题,我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例,谈点个人看法。1、痞,不属于六经中的某一经,但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。2、泻心汤证中的“痞”,是热气结于心下,不是实积,所以按之濡,不痛。因为主因是热气痞结,所以五个泻心汤中均使用了黄连、黄芩两味药。3、为什么称为“泻”?因为热气是外邪,要泻去;又热气是阳热亢盛,亢则泻之。这就是“泻”的意义。下面这篇文章来自网上,可供参考。五个泻心汤出自伤寒论·太阳篇,仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证,在金匮要略中
4、用以治疗内科杂证,如泻心汤治热盛之吐衄,半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐,甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等,疗效显著。在叶氏临证指南医案及吴氏温病条辨中用于温病,适应证甚广。1、半夏泻心汤“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(宋本伤寒论149条)。此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱,湿热中阻,脘腹胀满,以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。金匮要略用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证,温病条辨用本方加减治阳明暑温浊痰,湿
5、热互结心下之痞,或阳明湿温呕甚而痞者。病案举例:胡某,女,50岁,1981年3月14日门诊。心下痞,腹胀,胃中嘈杂,矢气嗳气则舒,心慌气短,四肢肿胀,时有自汗,背痛,寒热往来,胸中懊憹,失眠,小便时黄,大便时干或不爽,苔薄黄,舌红,脉弦细微数。此为邪热阻滞心下,脾虚气分不足。治以健脾利气,宣通气机,用半夏泻心汤加减。处方:半夏9克,干姜2克,黄连6克,黄芩9克,太子参9克,甘草6克,香橼皮9克,白芍12克。5剂,每日1剂,水煎服。二诊:药后心下痞,腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。孤云独闲按:本例寒热往来,胸中懊憹,有小柴胡证;又心下痞,腹胀,胃中嘈杂,有半夏泻心汤证。如果
6、以寒热往来为主证,则用小柴胡汤;如果以心下痞满为主证,则与半夏泻心汤。本例两者兼见,既有心下痞,也有寒热往来,用哪个方呢?伤寒论中明确指出:此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。2、大黄黄连泻心汤“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”(宋本伤寒论154条)金匮用以治疗热盛之吐衄血证,温病条辨用以治疗湿热痢,中焦痞结,神识昏乱或疟邪痞结心下等。孤云独闲按:这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别:白虎汤纯为气分热盛,犀角地黄汤是血分热盛,大承气汤高热大便燥结,而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下,也属于气分热盛,主治心胃火盛、迫血妄行诸症,如:口舌生疮、口苦咽干、黄
7、疸痞满、吐血衄血、便秘溲赤,或外科痈肿等。病案举例:周某,女,22岁,1979年7月21日初诊。鼻衄一周,量多色红,心烦心悸,胸闷气短,苔薄舌红,脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺,灼伤血络,治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味:大黄3克(后下),黄芩10克,马尾连4.5克,白茅根15克,川牛膝9克。3剂,每日一剂,水煎服。7月24日二诊:服上方1剂后,翌日鼻衄一次,血量减半;服2剂后,晨起仅见鼻腔残留血痂;服3剂药后,未见出血,但仍觉气短。仍守上方,继服3剂。7月27日三诊:仅觉心悸气短,予益气养心之品调理而愈。3、附子泻心汤“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”(宋本伤寒论155条)恶寒
8、、汗出,为阳虚。病案举例:高某,女,48岁,1981年2月14日初诊。心下痞,不欲食,手足麻木,大便略干不爽,善忘,无故欲哭,胃中冷,阵发性心中热气冲巅顶渐出汗,汗后心神稍爽,复而如故,苔黄腻,舌暗红,有齿痕,脉沉弱。证属素体心阳不足,兼湿热困阻中焦,升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤:黄连3克,黄芩6克,大黄6克。上三味开水泡15分钟,熟附子7.5克,另煎20分钟,两汤相合,日服2次。2月16日二诊:服上方2剂后,痞满大减,食欲见增,阵热、汗出亦减,大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出,口苦不欲食。舌质转红,尖微赤,苔淡黄,脉沉滑微数。原方继进2剂。2月18日三诊:诸症基本消失,因药店未将药单
9、包,病人将药同煎冲服黄连末,服后大便略溏,但无所苦,胃中由冷变热而舒适,口微苦而粘,不欲食,舌紫红,苔白腻亦减轻,脉弦微数。治宜清热祛湿,调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂,药后,心阳复,湿热祛,气机调畅,痞证自除。孤云独闲按:本例的热像并不显著,仅大便略干,阵发性心中热,而脉沉弱,且胃中冷,不欲食,虚寒像显,何以要用大黄、黄连、黄芩之大寒?这就是泻心汤的热的特点,是“热气”,又见苔黄腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象,可以辨证为热。再者,用开水泡药,取其气,舍其味,也是仲景用药的一个技巧。4、生姜泻心汤“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
10、”(宋本伤寒论)154条)孤云独闲按:本方即半夏泻心汤加生姜,主治胃虚饮食不化之痞证。病案举例:王某,女,38岁,1981年3月14日初诊。腹痛,下黄白色脓性便,一天三次,伴里急后重,肠鸣,口苦,无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻,劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔薄微白,舌淡红而润,脉细无力。此为饮食不慎,湿热侵犯胃肠,阻滞气机故腹痛、肠鸣,排黄白色脓性便;热邪内迫,湿性重滞,故口苦、里急后重;脾虚运化失司,故进食主冷易腹泻;脾虚气血生化无源,络脉失养,故劳累则眼睑、口角抽搐;苔薄白,舌淡红而润,脉细无力,乃脾虚有湿,气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热,素体脾虚气血不足,络脉失养。治宜清热祛湿,益脾
11、养血,通营活络,扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减:当归6克,白芍15克,枳壳6克,生姜3片,半夏9克,黄芩9克,黄连6克,党参10克,甘草6克。3剂,每日一剂,水煎服。药后胃肠湿热清,腹痛,里急后重,大便脓液均除。孤云独闲按:本例腹痛下利黄白色脓性便,是常见的症状,用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用,似未突出生姜泻心汤的特点。我以为,生姜泻心汤一是心下痞,二是脾虚湿盛水泄为主。5、甘草泻心汤“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。”(宋本伤寒论15
12、8条)该方主治脾胃重虚之痞。在金匮要略中用以治疗狐病。病案举例:舒某,女,31岁,1984年1月22日初诊。1983年底流产后即带环,数月后面部出现红色斑块,先由颧部开始,继而两腿膝下亦相继出现,触碰时疼痛异常,时愈时发,头晕阵作已一年,双目发胀,气轮布有红丝,口腔内常发口疮,外阴部曾有两块溃疡,胃脘痞满,纳谷一般,睡眠欠佳;腰部酸痛,带下色黄,月经正常,大便调,尿量多,舌淡红,苔薄黄,脉弦细小数。证属脾虚湿聚,蕴久有化热之势,病为狐病。治宜缓中补虚,化湿清热,凉血解毒,仿金匮内外兼治法。(1) 生、炙甘草各10克,黄芩9克,黄连6克,半夏10克,干姜9克,丹皮10克,小蓟12克,川牛膝12克
13、,枳壳10克。水煎服,每日一剂,六剂。(2) 外用薰洗药:苦参30克,白矾10克,蛇床子12克,生甘草15克。水煎先薰后洗,日23次,二日一剂,三剂。(3) 口疮上药:冰硼散、锡类散各1瓶,混合均匀,以少许上于患部。迭经五诊,进药30剂,用薰洗敷药,诸症减轻,带下由黄转白,量少,纳谷增加,口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品,致口疮又作,下肢紫色结节斑块又起,口干不欲饮,便溏溲黄,舌红苔薄黄,干燥少津,寸关弦滑。为饮食不谨,脾胃热盛引起。本急则治标之旨,以泻黄散加味:防风12克,生石膏20克(先煎),藿香10克,栀子3克,黄柏9克,砂仁(后下)6克,甘草9克,三剂。药后口疮即愈。再以甘草泻心汤
14、加枳实以调理气机,至第七诊(1986年3月26日)口疮已痊愈,下肢紫斑亦消退,目赤亦杳,诸症若失,一切复常。追访至1986年7月未再发。孤云独闲按:本例有几个症状有辨证价值:胃脘痞满,口腔内常发口疮,外阴部有溃疡,带下色黄,均表明中焦湿热阻滞。湿热熏蒸脉络,则出现红斑,下注则带黄。病起于流产后,腰部酸痛,可能子宫受损。可分两步来治:先清除中焦湿热,再滋阴凉血。本例第一方连服30剂,说明不太对症。哪有苦寒之药服了30剂,还不能清除湿热,又至口疮发作?况且,甘草泻心汤原是主治“其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满”。医者用治此例,不知何意。体会:1、痞证,是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床,不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起,即内科杂病、湿热病中亦较常见。2、仲景五泻心汤,首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法,是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来,对治疗脾胃病有着重要的指导意义。3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同,又有虚实和虚实夹杂之异,但脾胃气机失调,升降悖逆则基本一致,故理脾胃,调升降,则是治疗痞证的关键所在。4、大黄黄连泻心汤治误下邪陷,内热壅盛之痞;附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞;半夏泻心汤治寒热交结
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