医学专题—爱爱医资源-系统性血管炎课件

1、系 统 性 血 管 炎系 统 性 血 管 炎赵岩赵岩 2013北京协和医院风湿北京协和医院风湿(fn sh)免免疫科疫科 从韦格纳肉芽肿更名从韦格纳肉芽肿更名(n mn)说起说起第一页，共七十页。Friedrich Wegener，1930尸检发现：具有肉芽肿性坏死性炎症尸检发现：具有肉芽肿性坏死性炎症(ynzhng)及坏死性肾小球肾炎：韦格纳肉芽肿及坏死性肾小球肾炎：韦格纳肉芽肿 第二页，共七十页。肉芽肿肉芽肿necrosis激活的多形核激活的多形核细胞细胞(xbo)集聚集聚, 包括巨噬细胞包括巨噬细胞 (可融合形成巨细可融合形成巨细胞）。肉芽肿形胞）。肉芽肿形成提示病变的慢成提示病变的慢性

2、化。性化。第三页，共七十页。 New Engl J Med. 2005;352:392 Arthritis Rheum. 2008;58:834. 同时同时(tngsh)具有炎症具有炎症和肉芽肿，不同于和肉芽肿，不同于MPA第四页，共七十页。LungCrescentic GN第五页，共七十页。n早期阶段以中性粒细胞浸润早期阶段以中性粒细胞浸润(jnrn)、坏死为突出表、坏死为突出表现的微脓肿形成现的微脓肿形成n之后多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎症之后多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎症n上述两种改变不是绝对的上述两种改变不是绝对的主要主要(zhyo)病理特征：病理特征：第六页，共七十页。F

3、riedrich Wegener，19071990 德国纳粹党的早期德国纳粹党的早期(zoq)成员成员 第七页，共七十页。n2007年：美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦年：美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦格纳的临床大师奖，并建议更名格纳的临床大师奖，并建议更名n2009年：年：CHEST发表发表专文提出专文提出用用“坏死性肉芽肿性坏死性肉芽肿性血管炎（血管炎（NGV）”的新命名的新命名取代取代WG，但未获广泛，但未获广泛(gungfn)认同认同第八页，共七十页。2011年：年：n ACR n EULARn ASN (American Society of Nephrol

4、ogy) 上述三个学术机构的风湿病、肾病和病理专家上述三个学术机构的风湿病、肾病和病理专家建议：将荣誉性命名的疾病逐渐改成建议：将荣誉性命名的疾病逐渐改成(i chn)(i chn)基于基于疾病特点或疾病病因的命名。疾病特点或疾病病因的命名。A & R；2011. 63, 863864第九页，共七十页。肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis，GPA）：）：Wegeners Granulomatosisn明确和明确和MPA具有相似的病理具有相似的病理(bngl)特点（多血管炎）特点（多血管炎）n强调和强调和MPA不同（肉芽肿）

5、不同（肉芽肿）ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 4, April 2011, pp 863864Nat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第十页，共七十页。巨细胞巨细胞坏死坏死(hui s)组织组织第十一页，共七十页。microscopic polyarteritis（MPA）改为）改为(i wi)microscopic polyangiitis Clinical and Experimental Immunology, 2011：164, 710第十二页，共七十页。n系统性血管炎（系统性血管炎（SV）的重新命名）的重新命

6、名nSV的治疗的治疗(zhlio)策略变化：诱导缓解，巩固维持策略变化：诱导缓解，巩固维持n生物制剂的使用生物制剂的使用第十三页，共七十页。第十四页，共七十页。第十五页，共七十页。Large Vessel Vasculitis (LVV): Takayasu Arteritis (TAK) and Giant Cell Arteritis (GCA) Medium Vessel Vasculitis (MVV): Polyarteritis Nodosa (PAN) and Kawasaki Disease (KD) Small Vessel Vasculitis (SVV): ANCA-As

7、sociated Vasculitis (AAV) including: Microscopic Polyangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis (Wegeners) (GPA) and Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including: Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis (Henoch-Schnlein

8、) (IgAV) and Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (Anti-C1q Vasculitis) (HUV). 第十六页，共七十页。Variable Vessel Vasculitis (VVV): Behets Disease (BD) and Cogans Syndrome (CS). Single Organ Vasculitis (SOV): Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Ao

9、rtitis. Vasculitis Associated with Systemic Disease: Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis. Vasculitis Associated with Probable Etiology: Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Si

10、ckness-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis. 第十七页，共七十页。Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012年新分类年新分类(fn li)(fn li)n大血管炎（大血管炎（LVV）：）：大动脉炎（大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（）和巨细胞动脉炎（GCA）n中等血管炎（中等血管炎（MVV）：

11、）：结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（）和川崎病（KD）n小血管炎（小血管炎（SVV）:nANCA相关性小血管炎（相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（性多血管炎（Churg Strauss，EGPA）n免疫复合物性小血管炎：抗免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（血管炎（Henoch- Schnlein）（）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血

12、管炎）（血管炎）（HUV）n变化血管的血管炎（变化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：）：白塞氏病（白塞氏病（BD）和）和Cogan 综合征（综合征（CS）n单器官的血管炎（单器官的血管炎（SOV）：）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎炎，孤立性主动脉炎n与系统性疾病相关的血管炎：与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎n与可能的病因相关的血管炎：与可能的病因相关的血管炎：丙肝病

13、毒丙肝病毒(bngd)相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒(bngd)相关性相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎性血管炎第十八页，共七十页。n较为全面的分类较为全面的分类n逐渐去除荣誉性命名逐渐去除荣誉性命名n缺陷之一：将来要重视影像学检查的新技缺陷之一：将来要重视影像学检查的新技术术(jsh)，尤其对中大血管炎的诊断和分类，尤其对中大血管炎的诊断和分类以及活动性判断的评估以及活动性判断

14、的评估Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012年新分类年新分类(fn li)(fn li)第十九页，共七十页。血管血管(xugun)造影造影第二十页，共七十页。n女女31岁，低热岁，低热(dr)伴咳嗽伴咳嗽4月。月。n辅查：辅查：ANA、抗、抗dsDNA、抗、抗ENA、ANCA、RF-，ESR100，CRP 60，各项感染、肿瘤筛，各项感染、肿瘤筛查查-CT血管血管(xugun)重建重建第二十一页，共七十页。第二十二页，共七十页。第二十三页，共七十页。n女女57岁，发热伴关节肿痛岁，发热伴关节肿痛(zhn tn)2月月n辅查：辅查：ANA、抗、抗dsDNA、抗抗ENA、

15、ANCA、RF-，ESR140，CRP 100，各，各项感染、肿瘤筛查项感染、肿瘤筛查-PET-CT第二十四页，共七十页。应用应用(yngyng) FDG PET-CT 评估评估LVV的疾病活动性的疾病活动性LVV: TA, GCA, 特发性主动脉炎特发性主动脉炎FDG摄取与多种活动性评估摄取与多种活动性评估(pn )指标强相关：指标强相关：ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health IndexESR, CRP, IL-6 结论：结论：PET/CT对对LVV的诊断和活动性检测是一有价值

16、的工具的诊断和活动性检测是一有价值的工具血管血管(xugun)对对FDG 的摄取采用四级半定量方法：的摄取采用四级半定量方法： grade 0=no uptake, grade 1=less than liver uptake, grade 2=similar to liver uptake, grade 3=higher than liver uptakeACR Abstract#: 2362. 第二十五页，共七十页。第第2,3,4指固有指固有(gyu)动脉闭塞动脉闭塞(栓塞栓塞) 对比增强核磁共振血管造影（对比增强核磁共振血管造影（MRA）: 简便简便(jinbin)安全无肾毒、无创、无辐

17、射，适于中大血管受累安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累血管节段性狭窄血管节段性狭窄(xizhi)伴小动脉瘤伴小动脉瘤(短箭头短箭头)第第2,3,4手指血管闭塞手指血管闭塞 (长箭头长箭头)对比增强对比增强MRAAnn Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032第二十六页，共七十页。nENT-limitied GPA；renal-limitied MPAnGPA/MPA的治疗反应的治疗反应(fnyng)和预后与和预后与ANCA密密切相关：切相关：PR3-ANCA vasculitis/MPO-ANCA vasculitis2012

18、2012年新分类有待解决年新分类有待解决(jiju)(jiju)的问题的问题第二十七页，共七十页。n系统性血管炎（系统性血管炎（SV）的重新命名）的重新命名nSV的治疗策略变化：诱导的治疗策略变化：诱导(yudo)缓解，巩固维持缓解，巩固维持n生物制剂的使用生物制剂的使用第二十八页，共七十页。GPA（WG）: CTX的使用的使用(shyng)是治疗史上的里程碑是治疗史上的里程碑 干预干预 平均平均(pngjn)存活存活 无无 ( 1970) 第二十九页，共七十页。n 皮质激素皮质激素n CTXn 血浆血浆(xujing)置换置换奠定了奠定了SV的传统的传统(chuntng)治疗：治疗：第三十页

19、，共七十页。系统性血管炎的治疗系统性血管炎的治疗(zhlio) 主要受累血管主要受累血管Chapel-Hill定义定义 治疗治疗(zhlio)方案方案 大血管大血管 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 大动脉炎大动脉炎 中型血管中型血管 多动脉炎多动脉炎 中小血管中小血管 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合症综合症 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 小血管小血管 过敏性紫癜过敏性紫癜 (RPGN 新月体新月体 50%) 特发性混合性冷球蛋白血症特发性混合性冷球蛋白血症 血浆交换血浆交换 GC + CTX GC + CTX GC + CTX WG: 抗抗CD20单抗单抗第三十一页，共七

20、十页。CTX的毒性的毒性(d xn)：出血性膀胱炎和膀胱癌：出血性膀胱炎和膀胱癌 Finding (N=158) Frequency ( % ) CYSTITIS BLADDER CA (16% at 15 yr)Hoffman et al. Ann Intern Med 92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med 96第三十二页，共七十页。第三十三页，共七十页。CTXCTX治疗后发生持续治疗后发生持续(chx)(chx)停经的比例停经的比例short-CYshort-CY： CYCCYC (0.5 to 1.0 g/m(0.5 to 1.0 g/m2 2)

21、/)/月，月，7 7次次long-CYlong-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/mCYC (0.5 to 1.0 g/m2 2)/ 1-3)/ 1-3个月，个月，15-2415-24次次short-CYshort-CY组，停止组，停止(tngzh)(tngzh)CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年内恢复月经年内恢复月经Ann Intern Med 1993;119:366-92626岁之前接受岁之前接受CTXCTX治疗治疗(zhlio)(zhlio)女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者第三十四页，共七十页。CTX治疗治疗AAV非常有效，但由

22、于其副作用，非常有效，但由于其副作用，长期使用应该避免长期使用应该避免(bmin)！替代替代CTX长期使用的药物或方法？长期使用的药物或方法？第三十五页，共七十页。EUVAS：欧洲血管炎研究：欧洲血管炎研究(ynji)小组小组n 如何使用如何使用CTX副作用更少？副作用更少？n 有无替代有无替代(tdi)CTX的药物？的药物？n 有无更好的治疗策略？有无更好的治疗策略？ 第三十六页，共七十页。CTX：连续口服还是冲击：连续口服还是冲击(chngj)治疗好？治疗好？Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56. deGroot K et

23、al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80.n AAV：149 例，随访例，随访(su fn)平均平均4.3年年n 两组两组18个月时缓解率无差别个月时缓解率无差别n 但是但是 CYCLOPS研究研究(ynji)第三十七页，共七十页。两组缓解两组缓解(hun ji)率无率无差异差异起效速度起效速度(sd)相差无相差无几几Ann Intern Med. 2009;150:670-680.第三十八页，共七十页。CYCLOPS研究研究(ynji): n口服口服(kuf)复发率复发率更低更低n死亡率、死亡率、ESRD和副作用无差别和副作用无差别nPR3 ANCA + 者

24、更易复发者更易复发Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56第三十九页，共七十页。CTX：限制：限制(xinzh)疗程可以吗（疗程可以吗（3-4个月内）？个月内）？Jayne et al. for EUVAS. NEJM. 349;36.2003 - AZAPagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA下楼梯治疗下楼梯治疗(zhlio)（

25、 Step-down therapy） 从从CTX到到AZA、MTX或或MMF 诱导诱导(yudo)（CTX），维持（），维持（AZA、MTX或或MMF）第四十页，共七十页。CyclophosphamideAzathioprineMonths after study entryProportion of surviving patients without relapse36912151800.60.70.80.91.0Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36.2003Aza 1.5mg/kg/d, p

26、rednisolone 7.5mg/d* CYC 2mg/kg/d + pred 1mg/kg/d. (84.5%)(86.3%)155例例 WG(61%) MPA(39%)第四十一页，共七十页。Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803.第四十二页，共七十页。Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA第四十三页，共七十页。AAV必须用必须用CTX诱导诱导(yudo)缓解吗？缓解吗？de Groot et a

27、l. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS).A&R. 52: 2461. 2005.第四十四页，共七十页。缓解缓解(hun ji)比例（比例（6个月）个月）89.893.5p = 0.39%de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.轻中度的轻中度的AAV可以完全可以完全(wnqun)不用不用CTX第四十五页，共七十页。缓解缓解(hun ji)后停药？复发率高后停药？复发率高Months from

28、 remission181614121086420Survival from remission to relapse1.0.8.6.4.20.0LIMB MTX MTX - censored CYC CYC - censoredMonths from remissionRemission to relapsep= 0,023, log rankMTXCYC(Pts who never achieved REM excluded)70%46.5%Treatment withdrawn两组停药后复发率均高，两组停药后复发率均高，CTX组复发率相对组复发率相对(xingdu)较低较低第四十六页，共

29、七十页。AAV：如何维持：如何维持(wich)？长期！？长期！ Continued long-term therapy - persistent remissions (18 mos) Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36. 2003Azathioprine vs. MTX for maintenance of remission Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803. 73% rela

30、pses occurred after MTX or Aza was discontinued. MMF vs. AZA.Hiemstra for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. Most relapses followed dose reductions of MMF and AZA 第四十七页，共七十页。AAV维持维持(wich)期治疗的药物期治疗的药物 第四十八页，共七十页。n 诱导缓解诱导缓解n 巩固维持巩固维持(wich)（长期）（长期） 标准治疗（标准治疗（SOC）系统性血管炎的现代系统性血管炎的现代(xindi)治疗策略治疗策略尽可能减少尽可能减少CT

31、X的使用的使用(shyng)，但：，但：黄种人的耐受好，黄种人的耐受好，CTX应更宽松和更长期的使用应更宽松和更长期的使用第四十九页，共七十页。AAV的治疗的治疗(zhlio) (EUVAS)： 诱诱 导导 维维 持持 局限型局限型 MTX和激素和激素（15-25mg/w)低剂量激素低剂量激素+AZA或或LEF或或MTX (WG也可加也可加TMPco) 早期全身型早期全身型 重型或难治性重型或难治性 MTX或或CTX和激素和激素 CTX（RTX） 同上同上 同上同上Rev Nephrol, 2009,5(5):278286.激素激素(j s):服强的松服强的松/强的松龙强的松龙 1mg/(kg

32、.d),3个月内渐减到个月内渐减到15mg/d以下以下EUVAS=欧洲欧洲(u zhu)血管炎研究小组血管炎研究小组第五十页，共七十页。分分 类类 定定 义义局限性局限性 仅有上下呼吸道狭窄而无系统受累或全身症状仅有上下呼吸道狭窄而无系统受累或全身症状早期系统性早期系统性 无器官受累，或无威胁生命的疾病无器官受累，或无威胁生命的疾病系统性系统性 肾脏及其他器官严重受累，肾脏及其他器官严重受累， 血肌酐血肌酐500mmol/L (5.6 mg/dl)500mmol/L (5.6 mg/dl)500mmol/L (5.6 mg/dl)难治性难治性 对环磷酰胺和激素不敏感的进展性疾病对环磷酰胺和激素

33、不敏感的进展性疾病EUVASEUVAS关于关于(guny)(guny)ANCAANCA相关血管炎分类相关血管炎分类第五十一页，共七十页。LEF治疗治疗(zhlio)难治性难治性TA：n15例激素例激素(j s)(100%) 、MTX (100%) 、AZA (30%)、CyA(30%)、MMF(25%)和和TNFa (7%)拮抗者拮抗者nLEF 20mg/d， 15例中例中12例显效例显效Curr Opin Rheumatol. 2013;25(1):3-9 第五十二页，共七十页。ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎: :nLEF20LEF2030mg/d30mg/d可以替代硫唑嘌呤或

34、甲氨蝶呤，可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效适用于前二者疗效(lioxio)(lioxio)不佳或不能耐受的维持不佳或不能耐受的维持期期 ANCA ANCA 相关性血管炎患者相关性血管炎患者。第五十三页，共七十页。n系统性血管炎（系统性血管炎（SV）的重新命名）的重新命名nSV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固的治疗策略变化：诱导缓解，巩固(gngg)维持维持n生物制剂的使用生物制剂的使用第五十四页，共七十页。传统传统(chuntng)的生物疗法：的生物疗法：nIvIgn血浆血浆(xujing)置换和免疫吸附置换和免疫吸附n抗胸腺免疫球蛋白（抗胸腺免疫球蛋白（ATG）第五十五页，共七十页

35、。重症AAV（PEXIVAS研究(ynji)）：n血浆置换：血浆置换：3次次/周，持续周，持续3周周n提高生成提高生成(shn chn)率，改善肾功能率，改善肾功能第五十六页，共七十页。依那西普治疗依那西普治疗(zhlio)WG：无效：无效疾病疾病生物制剂生物制剂(剂剂量量) 治疗数治疗数/安慰数安慰数(随访随访)好于安好于安慰剂慰剂 与安慰剂无差别与安慰剂无差别推荐推荐等级等级韦格纳韦格纳肉芽肿肉芽肿依那西普依那西普(25mg)89/85(26wk) 无无病情持续缓解病情持续缓解(BVAS/WG=0),复复发率和复发数发率和复发数,持续低水平病情持续低水平病情活动活动(BVAS/WG3)患者

36、数患者数,缓解缓解患者百分比患者百分比(BVAS/WG=0),BVAS/WG曲线曲线下总面积下总面积,生活质量生活质量 4(不推荐不推荐)Etanercept plus standard therapy for Wegeners granulomatosis. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med, 2005,352:351-361第五十七页，共七十页。英夫利昔治疗难治性英夫利昔治疗难治性AAV：部分：部分(b fen)有效有效疾疾 病病研究类型研究类型 例例 数数有效率有效率

37、副作用副作用 推荐推荐 等级等级难治性难治性WG非对照非对照(4) 38例例 76%24% 22=尝试性推荐尝试性推荐(tujin)Ramos-Casals M, et al. Medicine (Baltimore),2008,87(6):345-64 感染感染(gnrn)发生率发生率高高治疗时间和随访时间短治疗时间和随访时间短 难治性难治性MPA 非对照非对照(1) 13例例 77%23% 2第五十八页，共七十页。New Horizons for Treatment of ANCA-associated VasculitidesTime to Oust Cyclophosphamide a

38、nd Opt for Rituximab?Rheumatology. 2012;51(4):583-584.CD20单抗治疗单抗治疗(zhlio)AAV：最有希望：最有希望第五十九页，共七十页。RITUXVAS研究(ynji)RAVE研究(ynji)2011年年4月，月，FDA 批准批准(p zhn)Rituximab用于用于 GPA (WG) 和和MPA的治疗的治疗第六十页，共七十页。维持(wich)缓解的可能性自完全缓解至复发(f f)的天数不同治疗组完全缓解的时间不同治疗组完全缓解的时间(shjin)CR的定义：的定义：BVAS/WG=0, 泼尼松泼尼松=0 P=0.7CYC-AZA (

39、N=70)RTX (N=76)Specks U. and Stone JH. RAVE 研究组. 在初始方案治疗后的任何时候完全缓解率：利妥昔单抗 77%CTX/AZA 71%但第18个月的总体缓解率仅36%第六十一页，共七十页。RTX治疗治疗(zhlio)AAV： 获得完全缓解或部分缓解的患者：获得完全缓解或部分缓解的患者： 90% 90%表现为难治性血管炎；表现为难治性血管炎； 仅仅58%58%表现为肉芽肿。表现为肉芽肿。 不同病变有效率不同：不同病变有效率不同： 肺部病变：肺部病变：83.4% 83.4% 反应率，其中反应率，其中(qzhng)(qzhng)16.7%16.7%患者达到患

40、者达到CRCR 眶周肿块：眶周肿块：44.4%44.4%反应率，其中无患者达到反应率，其中无患者达到CRCR 硬脑膜炎：硬脑膜炎：50.0%50.0%反应率，其中反应率，其中8.3%8.3%患者达到患者达到CRCRNat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第六十二页，共七十页。如何如何(rh)使用使用RTX：Non-protocolized re-treatment 2002-2006375mg/m2 x 4 or 1g x 2Re-treatment based on clinical relapseProtocolized re-treatment 2006-2010 Immunosuppressive agents other than steroids withdrawn at time 0 and steroids taperedTime (mo