骨科护理个案参考模板

1、 护理个案姓名:薛杏英 性别:女 住院号:697781 床号:38 入院时间:2011-10-11 7:54主诉:跌伤致右腕部肿痛，伴活动受限半小时。现病史:患者于追赶公交车时不慎滑倒，右手掌撑地，即感右腕部肿胀，畸形，活动受限明显。当时无昏迷、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院急诊就诊。摄片示:右尺桡骨远端粉碎性骨折，门诊行石膏固定术后，以“右尺桡骨远端粉碎性骨折”收入院进一步治疗。病程中患者食可纳，大小便正常。 专科检查:右前臂远端肿胀，畸形，皮下淤青。尺桡骨远端压痛，以及明显骨擦感，腕部活动受限，手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉博动存在。辅助检查:右腕关节正侧位:右尺桡骨远端粉碎性骨折。诊疗计划:

2、入院完善相关治疗，拟2011-10-13全麻下行切开复位内固定术。术前准备:(1)术前晚8:00禁食，22:00禁水。(2)佩戴手圈。(3)心理护理:控制情绪，避免不良刺激。(4)注意休息:保证足够睡眠。病程记录：患者入院一般情况佳，予以二级护理，普适，及相关入院指导， 得到理解和配合。 完善相关术前准备后于2011-10-13全麻下行切开复位内固定术。19:30安返病房。即测T 37 R 21 P 84 Bp 140/80mmHg 。术后按全麻术后予以消炎，消肿治疗。2011-10-14术后第一天，查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，右上肢末梢血运循环感觉良好，个手指活动自如。患者于2011

3、-10-17出院，期间为发生任何并发症及皮肤问题。2011-10-11护理诊断：焦虑恐惧：1、环境陌生日常生活改变有关。 2、与意外伤害，创伤疼痛有关 3、对病情的认知不足。措施: 1. 热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法来缓解恐惧。1 / 4护理评价：患者情绪稳定，1天后能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。2011-10-12护理诊断：知识缺乏：尺桡骨骨折手术治疗及术后自我护理的知识 措施：1、讲解疾病的定义、临床表现、并发症。2

4、、讲解手术治疗的重要性及术后护理的相关知识及饮食指导。3、讲解术后药物治疗的目的性及其作用。4、术后抬高患肢，以利于血液淋巴回流，减轻疼痛，消肿的必要性。护理评价：病人对疾病治疗相关知识及护理有了进一步了解，能积极配合治疗。2011-10-13护理诊断：切口感染的危险：1、切口渗血，手术创伤有关2、生活卫生习惯不当措施：1、注意无菌观念，保持手术切口敷料及周围皮肤清洁干燥。2、遵医嘱予抗感染药物治疗。3、注意饮食卫生，加强营养，多饮水，养成良好的个人卫生习惯。护理评价：术后体温正常，切口敷料干洁固定，无红肿渗血2011-10-14护理诊断：1潜在并发症：肢体畸形和功能障碍。措施: 1、根据患者

5、的病情及运动需要为依据制定适合患者的运动计划，帮助患者认识活动与疾病康复关系，积极配合锻炼。2、术后教患者握拳，伸指，分指，手指屈伸，对指，对掌，鼓励其主动练习体位。（腕部的屈伸主动练习，腕屈曲抗阻练习，在颈部吊带的固定下下床活动）注意观察患者的身心反应，以促进血液循环。3、对患者在练习过程中取得进步和成绩及时给予鼓励和赞扬，增强其康复信心向病人讲述功能锻炼的重要性，病情稳定后指导病人进行主动活动。 护理评价：发挥病人的主动活动，家属及病人掌握功能锻炼的方法。按计划进行功能锻炼2)躯体移动障碍:与患肢疼痛、肢体固定有关。措施:1 加强生活护理，将床头铃放置随手可及之处，水杯等生活用品整齐排放在易取之处。2指导缓解疼痛方法，如听音乐、转移注意力等。护理评价：患者及家属对指导方法表示满意。术后健康宣教:(1)正