风湿性心脏病疑难病例讨论.总结

1、2014 年 5 月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名： xxx性别：女年龄： 57 岁住院号： 13050269时间： 2014 年 5 月 30 日 7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人： xxx责任护士 xxx 进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因 " 反复喘累 14 年，双下肢水肿 9 年，腹胀 1 年，加重 2 天 "入院。2. 14 年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。 9 年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水

2、肿，间断治疗。 1 年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。 2 天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以 "风心病 " 收治入院。3.既往史： 13 年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎11 年。 1 年前于我院住院期间诊断为2 型- 1 -糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。4.查体： T：36.7， P:111 次/分， R:24 次/分， BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。心率 125 次/分，律不齐，

3、心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的 ST-T 异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。初步诊断： 1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能级； 2、腹腔积液 ；3、心源性肝硬化； 4、慢性乙型病毒性肝炎； 5、慢性胃炎； 6、2 型糖尿病。诊断依据： 1、风湿性心脏病； 1.1 心房纤颤； 1.2 二尖瓣关闭不全； 1.3 前间壁梗塞？ 1.4 心功能级 依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累 " 为主要表现；（3）查体： P:

4、111分，心率 125 次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。 （5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液 依据：（1）中年患者，起病缓，病程长； （2）以"腹痛、腹胀 " 为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围 110cm。故诊断。3、心源性肝硬化 失代偿期 依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀 " 为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围 110cm。（4）既往有风心病病史 14 年。（ 5）既往诊断已明确，故诊断。4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（

5、1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 11 年，故诊断。- 2 -5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。6、2 型糖尿病依据： 1 年前于我院住院期间诊断为2 型糖尿病。故诊断。鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。护士 xxx 提出护理诊断：1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关2.体液过多：与右心衰致体循环淤

6、血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士 xxx 提出一般护理：1. 环境：室内空气新鲜，温湿度适宜；注意保暖，预防呼吸道感染；定期消毒，减少陪人探视。2. 饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。3嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。- 3 -4做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮

7、。5吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。6心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。护士 xxx 补充病情观察：1生命体征监测：密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。观察有无出现心律失常，防止猝死。2皮肤、水肿程度： 观察患者面色、 嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明

8、显发绀。观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。度：轻微压陷，几乎测量不到；度：凹陷深度<5mm；度：凹陷深度介于510mm；度：凹陷深度 >10 mm。3咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。4防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。护士 xxx 补充用药护理：1强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切观察毒副作用。且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心律失常。2利尿剂：患者双

9、下肢水肿，使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速- 4 -尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。3抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。护士 xxx 补充出院指导：1.注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。3.2 周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。4.出院带药按时按量服用，门诊随访。护士长总结发言：1.风湿性心脏病是由A 簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各

10、部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在2040 岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。病理过程有以下三期： (1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。 (2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去

11、弹性。 (3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的- 5 -变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。2、风湿性心脏病的并发症 ：(1)心功能不全 (心衰 )：最常见，发生于 5075的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。(2)心律失常：最常见为房颤，发生于3040风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或

12、加重心功能不全。(4)栓塞 (多以脑栓塞为主 )：约占 5-10。是风心病常见的死亡原因之一。 (5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。3、发生急性肺水肿如何处理？减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧 50%酒精湿化吸入镇静：吗啡 510mg 缓慢静脉注射，必要时可隔 15 分钟注射一次。 病情轻者 510mg 皮下或肌肉注射。吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。利尿：静注速尿204Omg，以减轻血容量，降低前负荷

13、。强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速， 心室率很快的病人，给予西地兰 0.20.4mg 稀释于 20ml 生理盐水中缓慢静推。 解除支气管痉挛：氨茶碱 0.25g生理盐水 20ml iv 。4. 如何进行心功能分级？采用美国纽约心脏病学会 （NYHA ）1928 年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起- 6 -疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。?书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁- 7 -书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书