（二十）输血质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法

1、（二十）输血质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法157输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理(1) 人员结构合格，人员数量符合浙江省医疗机构临床用血管理考核细则规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、5年以上本专业工作经验或专科学历、10年以上本专业工作经验查阅相关档案和材料评分标准：0分：均不符合；1分：人员结构、数量不符合；2分：科主任资历不符；3分：全部符合(2) 房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区现场查看评分标准：0分：均不符合；1分：房屋布局、设施和仪器设备有一样及多样不符合；2分：房屋布局、设施和仪器设备符合，未远离污染源

2、或靠近手术室；3分：全部符合(3) 要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。现场查看评分标准：0分：均不符合；1分：清洁区、半污染区、污染区布局不合理，但标志清晰；2分：清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示无或不清晰；3分：全部符合* (4) 遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案查阅相关制度和记录，并现场查看评分标准：0分：均不符合；1分：未遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但建立临床输血反应处理制度和应急用血预案；2分：遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但未建立临床输血反应处理制度和应急用血预案或不完善的；3分

3、：全部符合(5) 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核查阅相关人员的培训记录；现场测试：10人以上抽2人，10人以下抽1人评分标准：0分：均不符合；1分：现场抽查考核理想，但没有相关培训和考核记录的；2分：有培训和考核记录，但现场抽查不理想的；3分：全部符合，现场抽查考核理想158制订合理的用血计划，确保抢救和急诊用血且保证合理用血(1)具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议查阅供血协议和相关工作记录评分标准：0分：没有签订供血协议的；1分：全年四次以上（含四次）：不能满足临床工作需要的；2分：全年两

4、次以下（含两次）不能满足临床工作需要的；3分：全部符合(2)医院输血科血库备血不得零库存查看现场评分标准：0分：没有库存；3分：有库存(3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划现场查看周、月、年的用血计划报表评分标准：0分：均不符合；1分：制订合理的用血计划和安全储血量，未按周、月、年度向供血机构报用血计划；2分：未制订合理的用血计划和安全储血量，但按周、月、年度向供血机构报用血计划；3分：全部符合* (4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：40%以下抽查病历符合要求的；1分：4

5、0%60%抽查病历符合要求的；2分：60%80%抽查病历符合要求的；3分：80%以上抽查病历符合要求的(5)使用血液保护技术，积极开展自体输血现场查阅记录并计算自体输血所占比例评分标准：0分：未开展不得分；1分：开展自体输血种类不齐，占临床用血总量3%以下；2分：开展三种自体输血占临床用血总量3%5%；3分：开展三种自体输血占临床用血总量5%以上* (6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，促进临床合理用血，每年至少1次，并记录查看培训记录、培训教材评分标准：0分：为开展活动不得分；1分：有记录，无教材；2分：有教材，无记录，但实际进行的；3分：全部符合159严格执行输血技术操作规范，输血

6、质量全程监控(1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测与信息反馈现场查看评分标准：0分：没有血液管理系统的；3分：全部符合(2)严格执行输血技术操作规程查看输血记录和相关制度 评分标准：0分：查到三处含以上未按要求的；1分：查到两处未按要求的；2分：查到一处未按要求的；3分：全部符合* (3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价评分标准：0分：均不符合；1分：发现有一例没有监控记录的；2分：有监控制度和流程无效果评价的；3分：全部符合* (4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录查阅相关制度和记

7、录评分标准：0分：实际发生输血感染病例；1分：制度不全的又没有工作记录的，且没有发生输血感染病例；2分：未执行工作记录的且没有发生输血感染病例；3分：全部符合且没有发生输血感染病例(5)有报废血液处理的制度与流程并记录查看现场、查阅制度与记录评分标准：0分：均没有的；1分：有制度与流程没记录的；2分：有制度与记录没有流程的；3分：全部符合* (6)受血者输血前经血液传播病原体的检查达100，对输血感染者进行调查与处理，记录符合规定查输血病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：90%以下的抽查病历符合要求的；1分：90%-95%的抽查病历符合要求的；2分：95%-99%的抽

8、查病历符合要求的；3分：100%以上抽查病历符合要求的* (7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度，实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率 100%查阅相关制度、输血不良反应回报单、查看现场实施记录评分标准：0分：查到三份含以上不合要求的；1分：查到两份不合要求的；2分：查到一份不合要求的；3分：全部符合160 输血治疗的知情告知与记录(1) 向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100。查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人四人评分标准：0分：发现两份病历以上或询问两

9、名输血病人以上不达标的；1分：发现两份病历或询问两名输血病人不达标的；2分：发现一份病历或询问一名输血病人不达标的；3分：抽查病历100%符合，现场抽查输血病人符合要求的(2) 无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行查相关制度和记录评分标准：0分：有制度无记录及检查发现两次以上未按有关规定的；1分：有制度无记录；2分：检查发现一次未按规定执行的；3分：全部符合(3)输血治疗知情同意书应进入病历保存查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100

10、%抽查病历符合(4) 输血前评估指征或检测指标明确查相关制度和与第（3）条所查病历相对应的输血申请单评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病历符合* (5) 输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合(6) 手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术

11、后记录中出入血量要完整一致查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合* (7) 定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定查阅相关制度和实施记录评分标准：0分：抽查发现三人及以上不符合；1分：抽查发现两人不符合；2分：抽查发现一人不符合；3分：全部符合161履行用血报批手续；做好血液入库、贮存、发放和运输管理。(1) 有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期

12、内使用率100%查阅制度、现场查看评分标准：0分：一个100%要求都不符合的；1分：符合1个100%要求；2分：符合2个100%要求的；3分：全部符合(2) 临床用血超过 2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历2-5份评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合* (3)严格执行血液发放、领取、运输、交接制度查阅制度和记录；并现场查看评分标准：0分：有制度和记录，现场查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和记录

13、，现场查看有两人不符合的；2分：有制度和记录，现场查看有一人不符合的；3分：全部符合* (4) 严格执行输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存完好查阅制度和记录；并现场查看评分标准：0分：有制度和记录，现场查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和记录，现场查看有两人不符合的；2分：有制度和记录，现场查看有一人不符合的；3分：全部符合(5) 血液发出后，受血者和献血血标本于2-6保存至少 7天现场查看，查一周所有标本评分标准：0分：发现三例及以上不合要求；1分：发现两例不合要求；2分：发现一例不合要求；3分：全部符合162开展室内质控，参加室间评价 * (1) 开展室内质量控制，有记录、分析并持续改进查阅相关制度和实施记录评分标准：0分：未开展