病例讨论分叉病变张磊课件

1、病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊患者，男，患者，男，56岁；岁；因反复活动后胸痛因反复活动后胸痛3年，加重年，加重48小时入院；小时入院；有高血压、糖尿病史、吸烟史；有高血压、糖尿病史、吸烟史；病例讨论分叉病变张磊心肌酶谱心肌酶谱:心肌酶谱及心肌酶谱及TnI均正常范围均正常范围,ECG：不完全性右束支传导阻滞：不完全性右束支传导阻滞,伴伴T 波改变波改变;UCG: 各房室大小未见明显异常各房室大小未见明显异常, EF63.5% 病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊

2、病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊which is the better?病例讨论分叉病变张磊 Colombo等（等（Circulation,2004;109:1244-1249)研研究了究了SES治疗治疗86名分叉病变患者名分叉病变患者, 6个月个月随访发现随访发现总再狭窄率总再狭窄率: 双支架组双支架组vs单支架组为单支架组为 28% vs 18.7%, p=0.053;两组主支血管的再狭窄率都较低两组主支血管的再狭窄率都较低,接近接近5%;支架内血栓均发生于双支架组支架内血栓均发生于双支架组(3.5%)病例讨论分叉病变张磊Pan 等人报道等人

3、报道 (Am Heart J 2004;148:857-864) 90例患者用例患者用SES治疗分叉病变治疗分叉病变, 发现单支发现单支架和双支架的有效性及临床结果类似架和双支架的有效性及临床结果类似;病例讨论分叉病变张磊Steigen 等等 ( Circulation 2006;114:1955-1961)收集了收集了413个有真性分叉病变的患者个有真性分叉病变的患者,随机分组随机分组.随访随访6个月个月MB组与组与MB+SB组的组的MACE发生率发生率为为2.9%vs3.4% (P=NS); 8个月的造影复查示总的再狭窄率为个月的造影复查示总的再狭窄率为5.3%vs5.1% ( P=NS)

4、; 主支再狭窄率主支再狭窄率4.6% vs 5.1% (p=0.84); 边支再狭窄率边支再狭窄率19.2% vs 11.5% (p=0.062)病例讨论分叉病变张磊病变部位病变部位,主支和分支血管直径，主支和分支血管直径，分支与主支的角度分支与主支的角度 分支血管是否受累分支血管是否受累主支血管分叉前后直径的差别主支血管分叉前后直径的差别分支供血范围分支供血范围 斑块挤压分支开口斑块挤压分支开口,夹层夹层, 钙化钙化 病例讨论分叉病变张磊术中边支急性闭塞术中边支急性闭塞,必须支架植入以避免必须支架植入以避免心梗心梗;边支足够大边支足够大(2.5mm), 且有较重的开口病且有较重的开口病变变;

5、边支足够重要边支足够重要,但主支支架植入后边支开但主支支架植入后边支开口角度难以使导丝再进入口角度难以使导丝再进入, 植入边支支架植入边支支架可有利于保证边支开口通路。可有利于保证边支开口通路。病例讨论分叉病变张磊 Which technique is Which technique is the Best?the Best?病例讨论分叉病变张磊适用适用90分叉病变分叉病变;边支支架置入定位有难度边支支架置入定位有难度,易导致分支开易导致分支开口无法覆盖或分支支架突入主支。口无法覆盖或分支支架突入主支。病例讨论分叉病变张磊主支及分支血管支架到位后同时释放。主支及分支血管支架到位后同时释放。其优

6、点在于技术上简单易行其优点在于技术上简单易行;对于主、分支血管口径以及分叉近端是对于主、分支血管口径以及分叉近端是否并存有病变均有要求，适应于否并存有病变均有要求，适应于Lefevre 型病变，母支血管的内径必须达到两型病变，母支血管的内径必须达到两子支血管内径之和的子支血管内径之和的2/3;分叉角度应小于分叉角度应小于70 。病例讨论分叉病变张磊操作相对简单操作相对简单,金属覆盖完全；金属覆盖完全；分支开口有分支开口有3层金属覆盖层金属覆盖,再次钢丝通过支再次钢丝通过支架网眼进入分支行对吻球囊扩张时较困架网眼进入分支行对吻球囊扩张时较困难难,易导致对吻球囊扩张失败易导致对吻球囊扩张失败, 适

7、合适合50)是行是行Crush支支架术架术MACE的独立危险因素，可能与角的独立危险因素，可能与角度增大导致分支血管内血流紊乱相关。度增大导致分支血管内血流紊乱相关。 病例讨论分叉病变张磊按不同方法分为：按不同方法分为： (1) 标准标准Crush：主支压边支；：主支压边支； (2) Reverse Crush：用于必要性支架术：用于必要性支架术时，主支支架先释放，边支支架用主支时，主支支架先释放，边支支架用主支的支架球囊的支架球囊Crush(也称也称Inner Crush)； (3) Inverted Crush：边支压主支；：边支压主支；病例讨论分叉病变张磊(4) Step Crush：边

8、支支架先释放，球囊：边支支架先释放，球囊压边支支架，再主支支架置入；压边支支架，再主支支架置入；(5) T and small Protrusion （TAP）技术：）技术：主支置入支架后，让分支支架突入一点主支置入支架后，让分支支架突入一点点在主支支架内，同时高压扩张突入段点在主支支架内，同时高压扩张突入段及作最后的对吻扩张；及作最后的对吻扩张；病例讨论分叉病变张磊 (6) mini- Crush技术技术: 边支支架突入主支仅边支支架突入主支仅1-2mm;优点优点: 在一定程度上有利于减少边支开口在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再部的支架重叠，降低术后边支开口部

9、再狭窄的发生风险狭窄的发生风险; 也利于导丝重新进入以也利于导丝重新进入以对吻扩张。对吻扩张。病例讨论分叉病变张磊 Galass等的一项研究评价了等的一项研究评价了mini Crush技技术处理术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效例患者冠脉分叉病变的疗效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率为操作成功率为100%；术后术后7个月随访，无死亡和个月随访，无死亡和Q波心梗，波心梗，TLR为为12.2%,主支再狭窄的发生率为主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为边支再狭窄的发生率仅为2.0%。病例讨论分叉病变张磊

10、Galass等的一项研究评价了等的一项研究评价了mini Crush技技术处理术处理45例患者冠脉分叉病变的疗效例患者冠脉分叉病变的疗效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率为操作成功率为100%； 术后术后7个月随访，无死亡和个月随访，无死亡和Q波心梗，波心梗，TLR为为12.2%,主支再狭窄的发生率为主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为边支再狭窄的发生率仅为2.0%。病例讨论分叉病变张磊 (7) DK Crush（Sleeve 技术）：技术）：在主支支架释放前先行对吻扩张，以修在主支支架释放前先行对吻

11、扩张，以修复变形的复变形的SB支架口，且当支架口，且当MB支架释放支架释放后，后，SB开口仅有一层支架壁，提高最终开口仅有一层支架壁，提高最终对吻扩张的成功率。对吻扩张的成功率。病例讨论分叉病变张磊主支置入支架，再入导丝并预扩网眼，置主支置入支架，再入导丝并预扩网眼，置入支架至分支，近端两个支架完全重叠，入支架至分支，近端两个支架完全重叠，最后行对吻球囊。最后行对吻球囊。病例讨论分叉病变张磊适用于几乎各种角度的分叉病变适用于几乎各种角度的分叉病变,可保证可保证分支口部药物的释放和金属覆盖。分支口部药物的释放和金属覆盖。操作较为复杂操作较为复杂,耗时较多耗时较多,需要较高的技术需要较高的技术及经

12、验及经验;主支与分支血管直径不能差别过大。主支与分支血管直径不能差别过大。其突出部分及分叉近侧部分包含双层支其突出部分及分叉近侧部分包含双层支架网架网,有增高血栓发生率的隐患。有增高血栓发生率的隐患。 病例讨论分叉病变张磊病例讨论分叉病变张磊424例随机分为例随机分为crush209例和例和culotte215例例, ,但但Crush组最后对吻完成率低于组最后对吻完成率低于Cullote组组(84.3%对对91.6%,P=0.02)。六个月时一级终点事件：心源性死亡、心梗以六个月时一级终点事件：心源性死亡、心梗以及支架内血栓事件等发生率为及支架内血栓事件等发生率为crush VS culotte: 4.3vs3.7（P0.8）。）。 8个月后行造影检查个月后行造影检查, ,结果显示结果显示CrushCrush组分支支组分支支架内再狭窄发生率较高架内再狭窄发生率较高( (crush VS culott