内科病例分析二详细解析(呼吸部分)

1、内科病例分析二详细解析 (参考 )1病史摘要：夏XX,男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再 发加重 10 天。患者近 50 年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带 血丝，曾诊断为“慢性支气管炎，经“青霉素及止咳药物后可缓解，但每遇 天气变凉或冬春季节常反复发作。近 10 年来在咳嗽、咳痰反复发作的根底上出 现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前 10 天淋雨后咳嗽加重、 咳黄色脓痰、 量不多， 伴明显气促、 心悸和双下肢浮肿， 在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱等药物治疗后，病情改善 不明显，走平路亦感气短，

2、夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“CC , 无盗汗、胸痛及咯血， 以慢性支气管炎， 肺气肿，肺心病并呼吸衰竭 收入院。 既往体健，有 55 年吸烟史，每日 2030支，于 1 995年戒烟；无饮酒嗜好。2病史分析：(1) 病史采集应重点强调咳嗽性质、 发生时间， 有无咳痰、 痰量、痰液颜色、 气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述病症的演变过程。通过对 病史的仔细询问， 大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病， 但仍需 要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3) 病史特点：老年男性，有吸烟史，受凉后或天

3、气变化时发病。反复 发作咳嗽、咳痰50年，病症逐渐加重，发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的 根底上，渐起活动后心悸、气促，近 10 天上述病症再发加重。体格检查1 结果：°C，P120 次/分，R 32 次/分，Bpl35 / 80mmHg SaQ 87% (吸氧)。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩 膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽， 两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及 细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/分，律齐，P

4、2亢进，三尖瓣区可闻及III级收 缩期杂音；腹平软，肝肋缘下 3cm佥H突下5cm质中、边缘钝、轻触痛、肝颈 静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析：(1) 查体特点：心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征( +)，两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。 右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及 III 级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性， 移动性浊音阳性， 双下肢明显凹陷性水肿。(2) 该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示 肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1 结果：

5、12 9(1) 实验室检查：血常规：/ L，RBC3. 4X 10 /L，X 10 /L、；痰细菌 培养阴性；肝功能：总蛋白/ L，白蛋白/ L;肾功能和电解质正常；血气分析：， PaO，PaCO,提示U型呼吸衰竭。(2) 肺功能检查：一秒量占预计值 (FEM%) 27 %，秒量(FE V1/FVC%) 34，一氧化碳弥散量占预计值 (DLCO) 46，气道阻力占预计值 (Raw) 267%，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。(3) 胸部 X 线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状， 双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于，肺动脉段明显突出，心

6、尖 圆隆，提示右室增大。心电图检查：U、 III、aVF导联P波高尖，PV电压达3mm aVR呈qR 型；VR/S>1, V5、V6导联S波较深，R/S几乎等于1,提示右心房及右心室肥 大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径 24mm右心室前壁的厚度6mm左/右心 室内径的比值为，右心室流出道/左心房内径比值为。2.辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染； 血气分析提示U型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部 X 线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断：(1) C0PD (III级)

7、急性发作期(2) 慢性肺源性心脏病急性加重期慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期 右心扩大 心功能III级并U型呼吸衰竭2 诊断依据：(1) 老年男性，反复发作咳嗽、咳痰 50年，伴心悸、气促10年，再发加重 10天。曾诊断为“慢性支气管炎，有 55年吸烟史。(2) 体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张， 肺气肿征(+)，两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音： 肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3) 血气分析示U型呼吸衰竭。(4) 肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。(5) 心电图表现右心房、右心室肥大。(6) 胸部X线表现为

8、慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7) 超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3 鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时， 亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。 但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，假设有左心衰竭的发 作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型 S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。 肺心病合并冠心病时鉴别比拟困 难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。(

9、2) 风湿性心瓣膜病： 慢性肺心病时， 由于右心室肥大、 心脏呈顺钟向转位， 可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和 (或)收缩期杂音， 与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。 但风湿性心脏病多见于青少年， 有 风湿活动史，胸部 X 线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3 )扩张性心肌病： 扩张性心肌病起病缓慢， 有气促、浮肿、肝肿大等表现， 易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、 右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸 部X线可有肺淤血的表现，而无COP区口肺动脉高压的特征性改变；无COPDF肺 功能改变。治疗

10、1治疗原那么：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功 能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治疗方案：(1) 抗感染治疗：可用头抱呋辛、头抱曲松等抗生素静脉滴注，或选用 B 内酰胺酶抑制剂/ B -内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦, 头抱哌酮 / 舒巴坦等静脉滴注。(2) 解痉平喘：支气管舒张剂、可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，糖皮 质激素(3) 控制心力衰竭：有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药。(4) 控制呼吸衰竭： 建立通畅的气道， 必要时可用纤支镜吸出分泌物； 氧疗： 低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理

11、应用机械通 气。营养支持治疗。单项选择题:1. 男，65岁。因呼吸困难、下肢水肿 2周就诊。既往 COPD病史15年。经检查确定诊断为 COPD慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。该患者体格检查时最不可能的体征是B肝颈静脉回流征(+)D.腹部移动性浊音+2. 男性，52岁，吸烟 30年，咳嗽、咳痰 8年，冬重夏轻。 3天来咳嗽加重， 咳黄痰伴喘息。 查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。WBC11X 10/L，胸部X线片正常。该病例最常发生的并发症3. 男性， 48 岁，慢性咳嗽史 10 年，咳少量黏痰，活动后气急 4 年，突然呼吸困难 2 小时， 体检：口唇发绀，呼吸急促，桶状胸，左侧叩诊鼓音，右

12、肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，无 干、湿性啰音。确诊后最重要的处置是4. 控制支气管哮喘最重要的措施是：规律使用7. 女， 30 岁，反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年， 3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出 现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。该病例说明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A. 秒钟用力呼气容积(FEV1 > 60%预计值B. 最大呼气流量(PEF> 60%预计值C吸入沙丁胺醇后 FEV1增加率15%D.吸入倍氯米松后 FEV1增加率15%1.C. COPD心功能失代偿期时，病人出现右心衰，引起体循环淤血， 出现肝颈静脉回流征 (

13、+) 颈静脉怒张，出现腹水引起腹部移动性浊音 (+) ，脾淤血导致脾脏肿大。故正确答案为 C。3. D. 病人突然呼吸困难，桶状胸，左侧叩诊鼓音，由此判断病人 为自发性气胸，自发性气胸的处理首选胸腔排气，恢复负压。故正确 答案为 D。4. E. 控制或预防哮喘发作药：此类药主要治疗哮喘气道炎症，亦 称抗炎药。 由于哮喘的病理根底是慢性非特异性炎症， 糖皮质激素是 当前控制哮喘发作最有效的药物。 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁 移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌 细胞B 2受体的反响性。可以吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目 前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。 常用吸入药物有倍氯米松 (BDP)、布地奈德