葛健文运用清热解毒法治疗类风湿性关节炎经验

1、葛健文运用清热解毒法治疗类风湿性关节炎经验         【摘要】  葛老师根据类风湿性关节炎的临床表现及特点，认为湿热毒邪在其发病中起到了重要作用，并贯穿病程始终，治疗早期、发作期、缓解期、晚期等各期患者均注重应用清热解毒法。 【关键词】  类风湿性关节炎 清热解毒法 葛健文   葛健文老师系甘肃省第三批老中医药专家学术经验师承教育指导老师，业医30年，学验俱丰，擅长中医内科疑难杂病，他以清热解毒法为主治疗类风湿性关节炎疗效显着，笔者有幸侍诊左右，受益颇多，现将其经验介绍

2、如下。   1  病因病机   类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病。在关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状；早期以手指、腕、踝、足趾等小关节肿胀、疼痛和僵硬为主要表现，伴有类风湿结节、血管炎等关节外症状；后期则关节畸形、强直，甚至生活不能自理。其致残率高，属难治性疾病。张仲景在伤寒论中叙述的“风湿”，在金匮要略中叙述的“湿痹”“历节”等与本病相似。葛老师认为类风湿性关节炎属中医学“尪痹”“顽痹”“骨痹”“历节风”等范畴。其急性期病机主要是热毒湿瘀风互结，患者素体阳盛或阴虚

3、有热，感受外邪易从热化，或感受风热之邪与湿相并而致风湿热合邪为患，邪留经络关节，郁化热毒，侵蚀关节、筋骨而致关节红肿热痛，僵硬不舒。其缓解期和晚期的病机主要是肝肾阴虚，痰瘀互结，兼热毒内郁。由于本病反复发作，风寒湿邪久郁，必然化生热毒，湿热毒邪阻滞致气血运行失畅，久而成瘀，湿聚成痰，随气流无处不到，阻碍经络，痰瘀互结，更易留滞筋骨、关节空隙，故见关节漫肿疼痛、僵硬、屈伸不利。肾主骨，肝主筋，肾为肝之母，病久“穷必及肾”，湿热之邪深侵入肾,骨失所养；热毒风邪可耗血致肝血亏虚，筋失濡养。故见骨质受损、骨松筋缩，关节屈伸不利、僵直变形。   2  分期论治 &

4、#160; 2.1  早期及发作期   临床表现：局部关节疼痛，痛处灼热，得冷则舒，晨起关节僵硬，屈伸不便，皮下多有风湿结节，或呈红斑，伴有发热、口干、烦闷不安，舌质红，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。治则：宣痹化湿，清热解毒。基本方：忍冬藤、当归、白芍、白花蛇舌草、青风藤、威灵仙、羌活、防风、萆薢、甘草、黄柏、川牛膝。可酌加金银花、生地黄、玄参、牡丹皮、虎杖、知母、石膏。   2.2  晚期及缓解期   临床表现：多关节漫肿疼痛，僵硬变形，屈伸不利，疼痛固定，痛如锥刺，关节周围肌肉挛缩，舌质黯，苔白腻或黄腻，脉细涩。

5、治则：养肝益肾，化痰祛瘀，兼清热解毒。基本方：桑寄生、淫羊藿、杜仲、牛膝、薏苡仁、鸡血藤、青风藤、海风藤、全蝎、蜂房、穿山甲、忍冬藤、白芍、甘草、黄柏。可酌加生地黄、玄参、牡丹皮、蜈蚣、知母。葛老师认为此期乃病久入络,非汤散剂可效，且宿邪宜缓攻，主张以丸剂缓缓图之。正如叶天士所言“欲其缓化,当以丸”。            3  随证加减   整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，葛老师诊治每每从整体入手，四诊合参，谨守病机，随机应变，细致入微。如风邪偏重者加荆芥、

6、防风、羌活、独活；寒邪偏重者加附子、桂枝、肉桂、干姜、川乌、草乌、细辛；湿邪偏重者加苍术、防己、薏苡仁、茯苓；病在下肢者加独活、牛膝；病在上肢者加桑枝、羌活、秦艽、片姜黄；关节僵硬变形者加鹿角、穿山甲、三棱、莪术；下肢酸软者加木瓜、薏苡仁；兼气虚者加黄芪；关节灼痛加玄参、牡丹皮、生地黄、知母；血瘀郁热者加忍冬藤、蒲公英、赤芍；疼痛剧烈者加乳香、没药。   4  体会   葛老师治疗本病，无论急性期还是晚期，清热解毒均贯穿始终。急性期以清热解毒为主，化瘀祛痰为辅，晚期则以益肾养肝、化瘀祛痰为主，清热解毒为辅。方中黄柏补肾壮水，清热燥湿，壮筋骨；白

7、花蛇舌草清热解毒，利湿消肿，祛风通络，古人云其能“透骨搜风”。老师擅用藤类、虫类药物，藤类药具有通络、走肢体、散瘀结、引诸药入筋脉之作用。鸡血藤主入肝经，养血活血，舒经活络；青风藤、海风藤能清热除湿祛风，活血通络，消肿止痛。本病日久出现关节强直畸形、活动障碍、肌肉关节固定不移的疼痛，痛处拒按，夜间疼痛明显，肿痛关节处皮肤色素沉着，局部可见血脉怒张或青紫。此因“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，脉络中气血不行，遂至凝塞为痛”。此时非一般草木之品所能宣达，“非迅疾飞走不能效”“须以搜剔动药”，常常用虫类药，如穿山甲、地龙、全蝎、蜈蚣、虫、蕲蛇、蜂房、僵蚕等虫蚁灵动之品，以“松

8、动病根”“藉虫蚁血中搜逐,以攻邪结”，使多年病疾缓除。虫善去关节经络间恶血；全蝎善祛经络间风气；蜂房专搜关节经络间伏匿风气，散结滞，同时能活血消肿。葛老师除使用以上药物治疗外，还注重心理调摄。类风湿性关节炎是一种顽固的慢性病，发病隐匿，病情发展变化多端。患者晨僵、多部位关节肿胀疼痛，恐惧锻炼，多卧少动，日久强直致残，常忧心忡忡，心理压力极大，而医者也颇感棘手，某些医者甚至认为类风湿性关节炎不可逆转。葛老师总结几十年的临床实践经验，结合现代研究的最新进展，认为该病只要治疗恰当，是可以阻止病变的发展或长期缓解的。每临诊病，常欢颜劝慰，向患者解释类风湿性关节炎的中医病机，使其对疾病有正确的认识和心理

9、准备，树立战胜疾病的信心。并叮嘱患者要坚持治疗，一般要服药3至6月或更长，在症状缓解后，要坚持服药，调节机体状况，争取长期缓解。同时注重辅助功能锻炼，类风湿性关节炎引起的关节功能活动障碍，可使日常生活起居发生困难，病人部分或全部丧失生活自理能力。葛老师指出，让患者恰当地进行关节功能锻炼，不仅有利于关节液的交换，清除关节腔中的代谢产物和炎性物质，缓解疼痛，还可改善关节的挛缩，增强关节周围肌肉的力量，防止肌肉萎缩，增强骨密度，使关节活动度加大，生活自理能力逐步提高。因此，葛老师要求，在急性期及关节有挛缩倾向时，宜采取固定、牵引、摆动、震动等被动活动的形式；在缓解期可进行主动运动，尽量恢复各关节的正

10、常生理功能，活动的时间和范围可随病情好转逐渐加大。   5  典型病案   患者王某，女，23岁，学生，因双手掌指关节、腕、膝关节疼痛6月来诊。诉6月前自觉双膝关节疼痛，逐渐累及腕关节及双手无名指掌指关节疼痛，局部肿胀，触之觉热，晨僵明显(约持续1 h)，双足皮肤有红斑，瘙痒，纳谷不馨，口干，大便干结，因病情日渐加重，起居学习均不能坚持而休学在家。查舌质淡红，苔薄，脉弦滑。化验血沉：60 mm/h；类风湿因子（+）。X线摄片显示:双膝退变，双手骨质略稀疏，双手无名指软组织肿胀明显。西医诊断为类风湿性关节炎。中医辨证为肝肾亏虚，湿热毒邪痹阻经络。治以养肝益肾，清热解毒，宣痹化湿。方药：忍冬藤30 g、甘草10 g、白芍20 g、生地黄10 g、防己10 g、白花蛇舌草30 g、鹿含草30 g、青风藤15 g、