静脉多普勒流速曲线与胎儿循环的研究.docx

1、静脉多普勒流速曲线与胎儿循环的研究吴鲁萍武超螺述万小平审校【摘要】以往在对胎儿循环的研究中，只有动脉多普勒流速曲线。近几年静脉多普勒流速曲线的研究逐渐成为重点和热点。胎儿心脏后负荷、心肌顺应性、血容域及心率改变可以调节静脉和动脉的血流速度波形。心血管因素的改变常见于严重的胎儿生长受限、双胎输血综合征、胎儿水肿等。闸述上述胎儿病理情况下静脉导管、下腔静脉、脐静豚等的多普勒流速曲线的变化。静脉多普勒评估可提供关健性的诊断及预后信息，并对指导临床治疗起重要作用。故而全面的多普勒评估应包括静脉多普勒评估。【关词】多普勒；静脉导管；胎儿监护；胎儿静脉搪环StudyofVenousDopplerFlowV

2、elocityCurveandFetalCirculationWULu-ping,WUChao,WANXiaoping.TianjinHexiDistrictHospitalofObstetricsandGynecology,Tianjin300202,China(WULu-ping);TianjinCenterHospitalofObstetricsandGynecology,Tianjin300052,China(WUChao);ShanghaiJiaoTongUniversity,AjffliatedInLemaiionnlPeaceMalemUy&ChildrenHealthC

3、areHospikd,Shanghai200030,China(WANXiao-ping)(Abstract)Inpreviousstudiesoffetalcirculation,therewasonlyarterydopplerflowvelocitycurve.Inpastyears,theresearchofvenousDopplerflowvelocitycurvehasbecometothefocusandhotspots.Fetalcardiacafterload,myocardialcompliance,bloodvolumeandtheheartratechangesmayr

4、egulatethebloodflowvelocitywaveformsofVeinandArtery.Thechangesinthesefactorsofcardiovasculararecommonlyfoundinseverefetalgrowthrestriction,twin-twintransfusionsyndrome,hydropsfetal.ThisresearchdescribedtheDopplerflowvelocitycurvechangesoftheductusvenous,inferiorvenacavaandumbilicalveinetal.whenabove

5、-mentionedfetalabnormalityoccurred.Dopplerassessmentofvenousmayprovidethecriticaldiagnosisandtheprognosticinformation,andplayanimportantroleintheguidanceofclinicaltreatment.Therefore,thecomprehensivedopplerassessmentmustincludetheassessmentofvenousDoppler.KeywordsDoppler;Ductusvenosus;Fetalmonitorin

6、g;Fetalvenouscirculation以往多普勒应用于产科主要集中在对胎儿动脉研究和评估心输出量。简单分析动脉血流波形以了解收缩期及舒张期速率关系，提示下游阻力和（或）上游压力。新近研究认为，这样的评估不全面，因为没有评估心功能及静脉血分布，静脉多普勒流速曲线的研究完善了胎儿血流动力学检查。胎儿循环一、胎儿循环的特点胎儿循环是两条平行的管道，是内含不同营养成分的两种血流。脐静脉将富含氧和营养物质的血液运至胎儿体内，到肝脏下缘分成两支。其中较大支流与门静脉汇合，进入肝组织（相当于脐静脉的55%的血流至肝左叶,20%的血流至肝右叶），最后由肝静脉流入下腔静脉；另一支血流不经肝脏，直接通过

7、静脉导管，流入下腔静脉（相当于脐静脉25%的血流），所以下腔静脉拥有来自胎盘的血液和胎儿下肢回流的静脉血。含氧量高的下腔静脉血进入右心房作者单位：300202天津市河西区妇产科事院（吴鲁萍）；夭津市中心妇产科医院（武超）；上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院（万小平）JIniObstetGynecol.2009,36：327-33O）后，一部分经卵圆孔进入左心房、左心室，通过主动脉弓供应心脏、头部、上肢等；另一部分入右心室，其中约20%血流通过肺动脉供应肺脏，而约80%的血流通过动脉导管进入降主动脉,分布于全身各器官。静脉导管决定脐静脉血流至心脏的比例，其发生机制尚不明确。胎儿缺氧时静脉导

8、管扩张.使脐静脉血进入静脉导管的血流址比例增加，可以高达90%,帮助维持心、脑等重要器官氧供给;当母体营养状况下降时情况相反，更多比例的脐静脉血流向胎儿肝脏。另外静脉、心脏、动脉相互间有血液动力学影响，有复杂的相互作用调节机制。二、静脉血流速度波形的形成和分析胎儿心脏顺应性、收缩力及后负荷决定静脉血流速度波形。上述因素相互影响，并贯穿整个心动周期。由于右心房实际上是静脉系统的延续，故呈现复杂的静脉血流速度波形。静脉血流速度波形的4个阶段与连续的心动周期过程一致，分别是a波（心房收缩）,，波（心室收缩）,v波（升高的房室环）,D波（心室舒张早期）。下腔静脉血流频谱成双向双峰状。收缩期形成较高的波

9、称V波，舒张早期形成E波，舒张晚期形成与上述两波方向相反的a波。a波为血流倒流入腔静脉所致，E波低于v波，且充盈时间短于v波。静脉导管血流频谱呈连续单向双期双峰状，收缩期形成S波，舒张期形成D波，中心静脉压正常时，无反向波形。脐静脉早期可出现双相频谱和三相频谱，自妊娠第8周，脐静脉血流波形搏动日益减弱。至妊娠第12周呈现稳定不变的波形。静脉多普勒流速曲线可反映心脏后负荷，心肌顺应性及收缩力。胎盘血流阻抗是心脏后负荷的主要决定性因素，随妊娠继续，心脏顺应性及收缩力增加，胎盘血流阻抗显著下降。相应地心功能逐渐提高，致大部分多普勒指数稳定下降。静脉血流量定量评估明确了正常胎儿、巨大胎儿、胎儿生长受限

10、（fetalgrowthrestriction,FGR）的脐静脉血流量、肝脏大小和胎儿生长间的关系。三、异常的静脉血流速度波形异常静脉血流的标志是心室舒张期相对减小的血流速度、异常a波及小范围的异常D波和v波。巨大的a波是由于房室瓣狭窄受损（例如Ebstein畸形）、三尖瓣返流或者后负荷的急剧增加而引起的（例如激光治疗后胎盘血管吻合部闭塞）。程度较轻的异常波形可反映心脏顺应性降低、心肌收缩力降低、后负荷增加或兼而有之。在此情况下，大多数静脉多普勒流速曲线指数升高，其中静脉搏动指数（PI）受心脏后负荷影响最大，下腔静脉受前负荷影响较小。在动脉多普勒正常时,异常的静脉血流更能反映胎儿心功能。当胎儿

11、充血性心力衰竭时，下腔静脉增宽，频谱改变，血流速度增加，进而使脐静脉出现房性反向血流。与此同时，当脐静脉出现搏动性血流时，则提示胎儿预后不良；胎儿肝静脉血流频谱a波增多增高，a/S>0.5,则提示胎儿先天性心脏病；在妊娠头三个月静脉导管出现房性收缩期血流缺失或反向血流以及静脉导管的PI明显增高时，提示胎儿心脏结构异常或心功能不全。静脉多普勒流速曲线的临床应用静脉多普勒流速曲线是监测心脏后负荷、心肌顺应性、收缩力、心率及节律等胎儿循环系统的最佳工具。一、FGR静脉多普勒流速曲线用于FGR监测的优势是:提高临床管理FGR水平，胎盘功能不全通常可引起胎死宫内及早产，应用静脉多普勒流速曲线可最大

12、限度提高对胎盘功能不全发病过程的认识。通过监测FGR胎儿动脉及静脉血流波形改变，为临床治疗提供依据。FGR可因胎儿绒毛血管树生理转换功能不全引起，或由于胎盘小叶局限狭窄，滋养层侵入母体胎盘间隙存在缺陷所致。胎儿的血管弹性异常和绒毛血管闭塞，可降低脐动脉血流的阻抗作用。表现为舒张末期速度逐渐降低，严重时舒张末期血流缺如或呈反向血流。只有当动静脉循环异常时，胎盘功能不全对心血管影响才显而易见。在动脉方面，主动脉舒张末期反向血流，使胎盘血流阻力明显增加，继而脑胎盘多普勒比率（大脑中动脉搏动指数/脐动脉搏动指数）降低的征象先于非对称性FGR出现。大脑中动脉的“脑保护效应”是首先出现的典型的动脉自动调节

13、反应，表现为舒张末期的血流速度升高，这些早期血流调节归因于优先灌注胎儿重要器官的需求。对整个动脉系统来说，前负荷处理能力的削弱（心脏灌注不足）及后负荷反应能力的削减（心脏排空不足）表现为一种特征性改变，如脐动脉舒张末期血流速度缺如。脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围，意味着动脉方面退化，最终表现以脐动脉反向舒张末期血流速度下降，伴随着心输出耘:占心脏循环比例逐渐降低。在静脉方面，脐静脉可以反映心房压波，中心静脉压升高的标志是出现脐静脉搏动性血流。脐静脉血流虽降低，是胎盘功能不全早于FGR出现的最早可辨认的征象。静脉导管直径代偿性增加，使得脐静脉血分流向胎儿心脏血

14、的比例增加。局部血管反应中枢代偿失调时，血液经静脉导管由肝脏向功能不全的器官转换；冠状动脉血管过度扩张以恢复所有冠脉血流，否则可导致心肌营养不良，诱发急性心功能不全。这样大范围的血流动力学改变引发深度的代谢性酸中毒，经常预示胎儿死亡。静脉多普勒流速曲线对监测FGR有重要作用。以往当出现脐动脉舒张末期血流速度缺如时建议结束妊娠，而FGR干预试验显示，对动脉多普勒检查结果不良的患者，常规分娩仅仅是以早产代替预后不良。对这些胎儿安全地延长妊娠是必不可少的，动脉、静脉多普勒流速曲线联合应用可避免医源性早产。静脉多普勒流速曲线在胎儿监测上具有重要意义:改进胎儿状况的界定。静脉多普勒流速曲线可更好地对死产

15、的危险性进行分级：具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危险性更大。静脉导管&波缺如或倒置以及脐静脉双相或三相搏动表示预后不良，其具有65%的敏感性及95%的特异性。同样，静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化，预示胎儿酸中毒（pH<7.2）m）,其准确性为70%90%，特异性为70%80%"气由于多普勒参数受多个变量影响，孤立的测量值异常不可预示酸中毒网。这种情况下生物物理学评估配合多个静脉多普勒流速曲线指数可全面预测酸中毒状况和围产儿结局mJ。静脉多普勒流速曲线提高了对新生儿预后的评估。静脉多普勒流速曲线指数的升高使新生儿并发症的诊

16、断提高3倍，妊娠末期静脉多普勒流速曲线异常时新生儿并发症升高至11倍;类似的是静脉多普勒流速曲线异常时FGR新生儿死亡的可能性升高2倍。静脉多普勒流速曲线对FGR监测具有临床意义。当胎儿具有生存能力时（FGR胎儿25-26周,体质量550g）,应开始进行监护，多普勒监护的结果对临床评价恶化程度有意义，见表1"气监护的内容是动脉及静脉多普勒流速曲线在FGR胎儿代偿性生物物理学评估。当胎儿酸中毒和（或）死胎的危险性超过继续妊娠的意义时，提示终止妊娠；当静脉多普勒流速曲线指数升高超过3个标准差或者a波反向伴随脐静脉搏动，提示终止妊娠。«1多普勒异常与FGR胎儿预后的关系多普勘情况

17、版儿预启血流K降低魅船盘名普勒比率降低薪动脉务普勒比率升高大魅中动豚保护效戍薪动脉砰米末期瓦流速度缺失薪动脉肝张末期血流速度反向静昧导管多普翰指散升高豚导管，波缺失或反向异肃先兆演示肋儿已生长迅fl!约两周位明管功能不全.提示生长迅堰髭著提示大H动豚对缺H的反应.此自发反应平均迟发2周标志看晚期心血管反应的开始.通常在1用内患化产的舶盘多普勒异常，惠化通寄在1周内出现标志心功能变化的开贻，恳化通常在几天内出现坏志心功能变化陶时发生，恶化甚至死脂二、双胎输血综合征（twin-twintransfusionsys-drom.TTTS）TTTS是双胎妊娠中一种严重并发症，发病率占单卵双胎的5.5%3

18、0%',围产儿死亡率高达40%81%I，5）oTTTS是由于双胎儿的胎盘血管互相吻合产生第三循环而出现的胎儿自体输血综合征。联合应用二维及彩色多普勒超声诊断TTTS,能及时提供快捷准确的诊断.对降低围生儿死亡率有重要意义。TITS心血管改变是复杂的，包括血容量不均衡（供血儿过少，受血儿过多），胎盘分割不均衡（供血儿胎盘限制性高阻力构造，受血儿巨大胎盘具有高血容址要求），心血管功能不全（供血儿FGR型阻抗，受血儿心肌肥厚高心输出量）。这些因素影响个体心血管动态平衡，如双胎中一个胎儿的状况通过相互之间开放的血管连接直接影响另一个胎儿。低血容址导致供血儿少尿症，羊水过少，发展至无尿症、脱水；

19、另一方面，受血儿渐进性多尿症，羊水过多，渐进性心肌功能不全导致水肿"气双胎中的一胎死亡直接威胁另一胎的存活，使另一胎儿失血，血液回流入仍然开放的血管吻合处，产生持久的脑、心脏及其他器官损害。产前诊断主要依靠二维超声通过胎儿大小、羊水、身体发育的不协调等诊断。诊断标准:两个胎儿为同一性别，同一个胎盘。显著的胎儿发育不平衡：两胎儿双顶径（BPD）差N5mm,头围（HC）差5%,腹围（AC）差20mm,股骨（FL）长差>5mm,根据以上指标综合判断的估计胎儿体质量（EFW）两胎儿差N20%。供血儿脐动脉血流PI值，阻力指数（RI）值,S/D比值明显高于受血儿，双胎S/D比值差异>

20、;0.4。出生后诊断主要通过双胎间胎盘病理、新生儿临床表现、心血管性能、红细胞平均血红蛋白浓度相差N50g/L,同时体质员轻的新生儿伴有贫血可以证实。出生前是否需要干预及其时间的选择具有很强的主观性，由于TTTS胎儿的血流异常波形常先于生物、物理相出现。若处理不及时常常延误，直至胎死宫内或早产。早期评估动、静脉多普勒流速曲线可以获取重要心血管信息，是准确评估胎儿预后必需的。Russell等S曾报道脐静脉搏动性血流的监测有利于评估TTTS血流动力学状况。Quintero1TTS诊断法运用羊水髭和膀胱充盈度确定功能性的胎儿血容最，胎盘区域由脐动脉多普勒评定，心血管功能由静脉导管和脐静脉多普勒流速曲

21、线及水肿症状评估，这种更加客观的评估TITS对提高诊断率，正确选择干预时间及宫内治疗具有较大的临床意义，因此复杂的单绒毛膜多胎妊娠必需以动、静脉多普勒流速曲线分析作为监测手段。三、胎儿水肿胎儿水肿包括免疫性和非免疫性两大类。免疫性胎儿水肿以Rh血型不合的新生儿溶血病为代表。有关免疫性胎儿水肿内容的综述很多，在此不再讨论。本文重点综述非免疫性胎儿水肿（Nonim-munologichydropsfetalis,NIHF）0NIHF代表临床多种胎儿异常，二十年来，NIHF的发病率约1/3748侦。本病的病死率很高，各文献报告在50%98%之间，平均为95%渺】,其中有一些是可以治疗的。因80%的N

22、IHF发现在孕龄28周及以上，所以争取早期宫内诊断以及积极处理胎儿、新生儿，可以达到提前分娩，增加成活率;并且静脉多普勒流速曲线对胎儿感染所致的严重贫血具有诊断提示价值，可采取宫内输血及随后的治疗以挽救胎儿生命。静脉多普勒流速曲线也可监控胎儿低尾部畸胎瘤(SCT)、胎肺的囊腺瘤(CCAM),异常的静脉多普勒流速曲线可预示水肿的恶化'狈。在其他病例中，水肿提示心功能不全，影响任一个或者两个心室，出现异常静脉血流.当中心静脉压异常升高时脐静脉搏动加剧。异常静脉血流特别是脐静脉搏动，是右心阻塞、先天性水肿、SCT和CCAM等疾病的胎儿预后不良的独立的危险因素，死胎的发生率可高达70%。静脉多

23、普勒流速曲线对认识胎儿心血管病理生理学是一项个新的技术。该技术的广泛应用有助于对许多复杂胎儿疾病过程的理解。评估胎儿静脉循环.推动产前多普勒技术走向成熟，对于确定胎儿状况，指导、干预胎儿预后起到关键作用。参考文献1KiserudT.Physiologyofthefeta)circulation(J.SeminFetalNeonatalMed.2005.10(6):493-503.2 BellolliM,PrnnatiG,DeCaspcriC,etal.Simultaneousmeasurementsofumbilicalvenous,fetalhepatic,andductusvenosusb

24、loodflowingrowth-restrictedhumanfetuses(J.AmJObstetGynecol,2004.190(5):1347-1358.3 BaschatAA.RelationshipbetweenplacentalbloodflowresistanceandprecordialvenousDopplerindicesJ.UltraAoundObstetGynecol,2003,22(6):561-566.4TeixeiraLS,"iteJ,ViegaMJ,ctal.DuctusvenwusDopplervelocimetryinthefirsttrimes

25、ter:anewfindingJ.UltrasoundObstetGynecol,2008,31(3):261-265.5 MttkikallioK,JouppilaP.RifeilnenJ.RetrogradeaorticiMhmusnetbloodflowandhumanfetalcardiacfunctioninplacentalinsufficiencyJ.UltrasoundObstetGynecol,2003,22(4):351-357.6 Ba«chatAA.Dopplerapplicationinthedeliverytimingofthepretermgrowth-

26、restricted(etus:anotherstepintherightdirectionJ.UltrasoundObstetGynecol,2004,23(2):111-118.7 TuranOM.TuranS,GungorS,etal.PnressionofDopplerabnormalitiesinintrauterinegrowthre»triction(Jl.UltrasoundObstetGynecol,2008.32(2):160-167.8jThomtonJG,HombuckleJ,VailA.Infantwellbeingat2yearsofageintheGro

27、wthRestrictionInterventionTrial(GRTT):nnihicrntredrandomisedcontmlledtrial(J).Lancet,2004.364(9433):513-520.19jPicconiJL,KrogerM,MariG.DuctusvenosusS-wave/i»ovoluinetricA-wave(S!A)indexandA-wavereversedflowinseverelyprematuregrowth-restrictedfetusesJ.JUltrasoundMed,2008,27(9):1283-1289.10Bilard

28、oCM,WolfH,StiglerRH.etal.Relationshipbetweenmonitoringparameten*andperinataloutcomeinsevere,earlyintrauterinegrowthrestrictionJ.UltrasoundObstetGynecol,2004.23(2):119-125.11BaM-hatAA,GdclUS,KushML,etal.VenousDopplrrinlhepredictionofacid-lmsestatusofgrowth-reMrictrdfetuseswithelevatedplacentalbloodfl

29、owresistanceJ.AmJOl»tetGynecol.2004.191(1):277-284.12TuranS.TuranOM,BergC.etal.Computerizedfetalheartrateanalysis.Dopplerultrasoundandbiophysicalprofilescoreinthepredictionofacid-basestatusofgrowth-restrictedfetusesJ.UltrasoundObstetGynecol,2007,30(5):750-756.13BaschatAA,GdanHL,BhidrA,etal.Dopplerandbiophysicalassessmentingrowthrestrictedfetuses:distributionoftealresultsJ.UltrasoundOb