反流性食管炎——姜梅

1、民勤东坝中心卫生院病历姓名：姜梅科室：内科床号：02住院号：2019000207入院记录姓名李万贵家庭住址 东坝镇中岔村二社性别男工作单位无年龄52岁入院日期2019/05/17/09:30籍贯甘肃民勤病史采集日期2019/05/17/09:30婚否已婚病史记录日期2019/05/17/09:30民族汉病史陈述者本人职业农民可靠程度可靠主诉：上腹部腹胀痛不适一周伴反酸、恶心一周。现病史：患者一周无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛、进食后疼痛加重，泛酸时有发作， 偶伴恶心，无呕吐、发热、寒战、呕血、柏油样便，在家自服奥美拉唑、阿莫西林以消炎、保 护胃粘膜对症治疗后症状未见缓解。今晨为求进一步诊治，遂

2、来我院就诊，门诊遂以“返流性 食管炎”收住入院。患者自发病以来，神志清，精神差、食欲欠佳，夜间休息尚可，二便正常， 体重无明显增减。既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病，否认有结核、肝炎等传 染病及接触史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，生活条件一般，无冶游史，无不 良特殊嗜好，无毒物接触史及重大精神创伤史。家族史：家庭成员均体健，否认有家族遗传性疾病史及同类病史记载。体格检查T36.5 C P59次/ 分R18次/ 分Bp11080mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自动体位，步入病房，自主体

3、位，查体合作。全 身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双睑 无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约 3mm对光反射灵敏，双耳无畸形，外 耳道无分泌物流出，乳突无压痛；鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜 无苍白及出血点，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉 无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦感， 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左 锁骨中线内第五肋间隙约0.5cm处，心界不大，心音有力，心率 59次/分

4、，律齐，各瓣膜区未 闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹隆起，腹肌略紧张，无反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏 征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双肾及输尿管行走区叩击痛阴性。1民勤东坝中心卫生院病历姓名：李万贵科室：内科床号：06住院号：2018010191肛门及外生殖器正常，脊柱无畸形压痛，右股骨下压痛，活动正常。生理反射正常存在，Babinsk Sign等病理反射未引出。实验室及特殊检查辅助检查：心电图窦性心动过缓，逆时针转位，电轴左偏（轻度）；入院诊断：返流性食管炎医师签名：4首次病程记录2019/05/17/09:30患者李万贵，男，52岁，主因“上腹部腹胀痛不适一周，加重

5、伴反酸一天。”门诊以“返流 性食管炎”收住入院。患者一周无明显诱因出现阵发性上腹部疼痛、进食后疼痛加重，泛酸时 有发作，无恶性、呕吐、发热、寒战、呕血、柏油样便，在家自服奥美拉唑、阿莫西林以消炎、 保护胃粘膜对症治疗后症状缓解。于入院前一天，无明显诱因患者上腹疼痛加重，伴反酸，进 食后加重，伴有消化不良，食欲减退，今晨为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊遂以“返流 性食管炎”收住入院。患者自发病以来，神志清，精神差、食欲欠佳，夜间休息尚可，二便正 常，体重无明显增减。入院体查：T36.5 C P59次/分R18次/分Bp11080mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自主体位，步入病房，

6、自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀血 斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆约3mm对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛；鼻 中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无苍白及出血点，咽无红肿，扁桃体 无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓对称 无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内第五肋间隙约0.5cm处,心界不大，心音有力，心率59次/分

7、，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。 腹隆起，腹肌略紧张，无反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音减弱，双肾及输尿管行走区叩击痛阴性。肛门及外生殖器正常，脊柱无畸形压 痛，右股骨下压痛，活动正常。生理反射正常存在，Bab insk Sig n等病理反射未引出。辅助检查：心电图提示：窦性心动过缓；逆时针转位，电轴左偏（轻度）；入院诊断：返流性食管炎诊断依据：1. 忠年男性患者，起病急，病程短。2. 上腹部腹胀痛不适一周，加重伴反酸一天。3. 查体：心肺（-），腹隆起，腹肌略紧张，无反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴

8、性，肠鸣音减弱，双肾及输尿管行走区叩击痛阴性。4. 辅助检查：心电图提示：窦性心动过缓；逆时针转位，电轴左偏（轻度）；诊 疗 计 划民勤东坝中心卫生院病历姓名：李万贵科室：内科床号：06住院号:2018010191一：诊断计划1、血、尿、粪三大常规；2、肝肾功及生化全项；3、C14;4、腹部彩超检查及动态心电图；5、必要时胃镜检查；二：治疗计划1、一般治疗：清淡易消化饮食；2、抗感染;3、抑制胃酸、保护胃粘膜；4、对症、支持；医师签名：#民勤东坝中心卫生院病历姓名：李万贵科室：内科床号：06住院号：2018010191病 程 记 录2019-03-07-9:00患者主因“上腹部腹胀痛不适一周，

9、加重伴反酸一天”，门诊以“反流性食管炎”收住入院。入院后积极完善相关检查，给予头抱曲松钠、奥美拉唑、西米替丁、胃复安、维生素 B6静滴； 口服三九胃泰颗粒以抗感染、解痉止痛，抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、对症支持治疗。今晨查 房患者上腹疼痛减轻，时有恶心，泛酸，无呕吐、发热、寒战、呕血、柏油样便。目前患者病 情好转，继续按当前方案观察治疗。医师签名：2019-03-08-10:00出 院 记录患者李万贵，男，52岁，主因“上腹部腹胀痛不适一周，加重伴反酸一天。”门诊以“反流 性食管炎”收住入院。入院后积极完善相关检查，给予给予头抱曲松钠、奥美拉唑、西米替丁、 胃复安、维生素B6静滴；口服三九胃泰颗

10、粒以抗感染、解痉止痛，抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、 对症支持治疗。现患者腹痛、泛酸好转，无恶心、呕吐、二便正常，精神及睡眠好。查体：心 肺（-）,全腹无压痛及反跳痛，听诊肠鸣音正常，无心悸气短。今晨查房患者本人及家属要求 出院，同意于今日结账出院。出院诊断：反流性食管炎；出院医嘱：1.继续口服药物治疗，巩固疗效。2.规律饮食，避免辛辣刺激饮食。3.不适随诊。医师签名：6出院病历总结入院时间：2019年03月06日 出院时间：2019年03月08日 住院天数：3天。入院诊断：反流性食管炎；入院时情况：（主要病史，体征，检查化验）1. 中年男性患者，起病急，病程短。2. 上腹部腹胀痛不适一周，加重伴

11、反酸一天。3. 查体：心肺（-），腹部隆起，腹肌略紧张，无反跳痛，肝，脾未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。治疗经过：入院后积极完善相关检查，给予给予头抱曲松钠、奥美拉唑、西米替丁、胃复安、维生素 B6 静滴；口服三九胃泰颗粒以抗感染、解痉止痛，抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、对症支持治疗。现患者腹痛、泛酸好转，无恶心、呕吐、二便正常，精神及睡眠好。查体：心肺（-），全腹无压痛及反跳痛，听诊肠鸣音正常，无心悸气短。今晨查房患者本人及家属要求出院，经上级医 师查看后，考虑患者病情好转且平稳，同意于今日结账出院。出院结果：好转。出院诊断：反流性食管炎；出院医嘱：1.继续口服药物治疗，巩固疗效，具体用药详见带药医嘱。2.加强营养，避免辛辣刺激饮食。3.不适随诊。上级医师：主管医师：民勤东坝中心卫生院病历科室：内科床号：06姓名：李万贵住院号：20180101912019-03-07-9:00陶毅副主任医师查房记录今晨陶毅副主任医师查房，患者精神欠佳，睡眠好，上腹痛减轻，偶有恶心，仍反酸、 不思饮食。陶毅副主任医师查房后指出：反流性食管炎的临床表现：反流性食管炎患者表现有 胃食管反流病的典型症状，但也无可反流症状，仅表现为上腹痛、不适等消化不良等表现。典 型症状表现为胸骨后烧灼感、反流和胸痛，疾病后期食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐 减轻，但出