医院临床医院感染管理小组工作手册

1、临床医院感染管理小组工作手册科室.年份 填表说明1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2. 本手册按年度编制，每年一册。3. 已填写的手册由科室妥善保存 3年备查。4. 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。目 录1. 医院感染管理小组成员名单及职责 32. 临床感染管理医师职责 43. 临床感染管理护士职责 44. 医务人员在医院感染管理工作中的职责 55. 医院感染管理小组年度工作计划 66. 一季度 7(1) 上季度考核指标达标情况(2) 医院感染病例登记(3) 消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总(4) 抗菌素使用率汇总(5) 消毒设备效能监测记

2、录(6) 感染性职业暴露登记(7) 医院感染管理小组会议记录(8) 医院感染知识科内培训记录(9) 上级检查反馈整改记录137. 二季度(同一季度)8. 三季度（同一季度） 199. 四季度（同一季度） 2510. 医院感染管理小组年度工作总结 3111. 监测报告粘贴处 32医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：医院感染管理小组工作职责 由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、 护士组成， 在科主任领导下开展工作。 主要职责是：1. 认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准，对本科室医院感染工作进行质控检 查，并对存在问题进行分析、制定整改措施。2. 对医院感染病例

3、及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率。对多重耐药菌感染的病人，应及时报告、隔离，并采取控制 措施。3. 发现医院感染流行趋势时， 及时报告院感办，并积极协助调查和落实各项控制措施 （如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。4. 督促本科室医务人员在感染病例使用抗生素前正确采集标本送病原学检查， 监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平 和微生物学检查的比率。5. 督促本科室人员执行无菌操作技术、 消毒隔离制度、 手卫生工作制度、 职业防护制度等医院感染规章制度。6. 负责本科室进修生、 实习生、新近人员及在职人

4、员的医院感染知识培训。 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。7. 落实执行一次性医疗用品的检查、 使用、用后的处置， 指导医务人员做好医疗废物处理及登记工作。临床感染管理医师职责（住院总或科秘书担任）I. 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控 制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病 因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。2监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物 合理使用情况。3对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医 师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试

5、验。4一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感 染管理办公室， 积极协助专职人员开展流行病学调查， 判断可疑传播途径， 采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 6在科主任领导下， 组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。 临床感染管理护士（护理骨干担任）职责1. 在护理部及医院感染管理科指导下，监督、检查本病房医院感染管 理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2. 在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医 师，敦促医师开单，留取标本送细菌学检查及药敏试验。3. 监督检查病房日常消毒、终末消毒、

6、传染与感染病人、特殊多重耐 菌株感染病人的隔离消毒管理情况。4. 做好高危病人的保护性隔离工作。5. 监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用 和管理情况。6. 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教 工作。7. 负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参 加有关医院感染培训。医务人员在医院感染管理工作中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、怀疑或发现医院感染病例时及时送病原学检查及药敏试验， 查找感染源、 感染途径，控制蔓延，积极治疗

7、病人，如实填报。发现有医院感染暴发或疑似暴发时，及时报告科室负责人及医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、积极参加医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器剌伤医院感染管理小组年度工作计划上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率一季度医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体一季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效果监测医护人员手 卫生监测物体表面消

8、 毒效果监测无菌物品灭菌效果监测一季度抗菌素使用率汇总月份出院病人数抗菌药物使用数抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果一季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露源类型锐器伤处理是否一季度医院感染管理小组会议记录时 间: 地 点: 主持人： 记录人: 参会人: 会议内容:一季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地 点：主讲人：参加者：培训内容：一季度上级检查反馈整改记录反馈时间：反馈人：反馈内容：整改落实情况：上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境

9、卫生学监测合格率二季度医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体二季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效 果监测医护人员手卫生监测物体表面消 毒效果监测无菌物品灭菌效果监测二季度抗菌素使用率汇总月份出院病人数抗菌药物使用数抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果二季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露源类型锐器伤处理是否二季度医院感染管理小组会议记录时 间：地 点：主持人：记录人：参会人： 会议内容：二季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地 点：主讲人：参加者：培训内容：二季度丄级检查反馈整改记录反馈时间：反馈人：

10、反馈内容：整改落实情况:上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率三季度医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体三季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效 果监测医护人员手卫生监测物体表面消 毒效果监测无菌物品灭菌效果监测三季度抗菌素使用率汇总月份出院病人数抗菌药物使用数抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果三季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露源类型锐器伤处理是否三季度医院感染管理小

11、组会议记录时 间：地 点：主持人：记录人：参会人： 会议内容：三季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地 点：主讲人：参加者：培训内容：三季度丄级检查反馈整改记录反馈时间：反馈人： 反馈内容：整改落实情况:上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率四季度医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体四季度监测记录汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效 果监测医护人员手卫生监测物体表面消 毒效果监测无菌物品灭菌效果监测四季度抗菌素使用率汇总月份出院病人数抗菌药物使用数抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒设备效能监测记录日期监测人