剖宫产术临床技能操作指南

1、剖宫产术临床技能操作指南Cesarean Section一、目的保障母婴安全。二、适应证1头盆不称1） 绝对头盆不称，即骨盆明显狭小或异常。2） 相对头盆不称，主要指骨盆稍小或胎儿较大或经试产无进展者。 2软产道异常：较严重的阴道疤痕狭窄，阴道纵隔阻碍先露通过者，阴道横隔较厚者。3产力异常：因宫缩乏力发生产程停滞，经治疗无效，产力衰竭，可能为母儿双方带来 严重危害者。4胎位异常：包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颏后位）、双胎、巨大儿。 5脐带脱垂。6胎儿窘迫。7前次剖宫产。8先兆子宫破裂。9母儿血型不合，继续妊娠或等待分娩，有胎死宫内可能者。10. 生殖道瘘或子宫脱垂，经手术修补后妊娠

2、者。11. 妊娠并发症：如重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等。12. 妊娠合并症：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤阻塞产道者、宫颈癌、心脏病（心功能川 W级）、肝病（重症肝炎、妊娠急性脂肪肝等）、糖尿病并巨大胎儿等，母体合并症不能耐受阴道分 娩者。注意：剖官产适应证掌握与否，是衡量产科工作水平的重要标志。总的原则是当分娩 不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母婴将有危险时应选择剖宫产。三、禁忌证 剖官产术无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：1 胎死宫内：死胎一向作为剖宫产的禁忌证，一般来说，死胎 的诊断一旦确定，应尽量经阴道分娩。但若出现以下情况，应行剖宫产术：死胎不下或产妇 大出血或内科合并症不允许阴道分娩者，危

3、及产妇生命。2胎儿畸形：如在产前已明确胎儿畸形的诊断，便不应再以剖宫产结束分娩。但若因 畸形发生分娩梗阻，并危及产妇时；或出现子宫先兆破裂；或脑积水虽已穿颅，但因颅底大 而硬不易取出；或宫缩乏力产程延长，有造成感染可能时，应考虑行剖官产术。3孕妇合并严重的内、外科疾病，暂时不能耐受手术者，应进行积极有效的治疗，待 病情好转后再行手术。四、操作前准备1 患者准备：向患者解释剖宫产的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情 同意书；产妇全身检查，包括产科检查、各种化验检查等；备皮、备血、留置导尿管；对感 染或可能感染的产妇，应在术前给予抗生素；麻醉师术前检查和麻醉选择。注意：签署知情同意书非

4、常重要。注意：产科出血常常很急且量大，要随时做好输血准备。2 材料准备：消毒用品，手术器械，新生儿抢救的器械，抢救药品。注意：做好抢救新生儿的准备，最好有新生儿科医师参加抢救。3 .操作者准备：操作者准备帽子、口罩，洗手，穿手术衣；要做好抢救新生儿的准备。五、操作步骤（一）新式剖宫产术该手术时间短、胎儿娩出快、出血少、操作少、术后恢复快。1 .选择手术切口：手术切口 （Joel-Cohen 切口）位于双侧髂前上刺连线下大约3cm，切口呈直线形横切口而不是弧形，切口长约 15cm。2 入腹：术者切开皮肤后，用手术刀于切口中间向下切开脂肪层23cm，达筋膜层，再将筋膜切开一个 23cm长的小口。然

5、后用直剪刀横行于皮下脂肪层下方剪开筋膜，沿着 上下纵行方向，分离两侧腹直肌间的黏着部位，约34cm。术者与助手分别将示指与中指放在已分离的两侧腹直肌间，双手重叠，均匀、缓慢、逐渐增加牵拉力，将腹直肌、皮下脂肪 同时向外向上撕拉开，撕拉至伤口够大为止。此时腹膜外脂肪清楚地暴露在术野中，术者用 示指分离腹膜外脂肪，在腹膜上撕开一个小口，示指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹 腔。要点：撕拉肌肉时，术者与助手的示指与中指要保持垂直的方向，不要钩向肌肉下方， 以免造成血管的损伤。3 切开子宫：暴露子宫下段，放置拉钩。用手术刀横向切开膀胱腹膜反折部位约2-3cm ,术者用示指沿切口撕开膀胱腹膜反折约10

6、12cm，并下推膀胱。在子宫下段肌层中央切开2-3cm，术者沿着子宫肌层切口向两侧撕开子宫肌层约1112cm。要点：虽然要求切开子宫后迅速娩出胎儿，但不可粗暴，吸出羊水，轻柔操作，缓慢娩 出胎头，以免撕裂切口。4 .破膜：尽量吸净羊水。5 娩出胎儿：大多数为头位，因此，胎头位置恰好在切口部位，可用一只手插入胎头下界，轻轻用手指及掌娩出胎头，另一只手，可轻压宫底，助胎头逐渐娩出（图52-1 ）。如胎头位置较切口高，可用小产钳或取头器助娩胎头。如胎头深入骨盆，手术前即消毒外阴，切开子图52-1制目产胎头娩出手袪宫后，助手戴消毒手套 上推胎头至切口处，用 上述方法娩出。胎头娩 出后，双手握住胎头牵

7、出躯干、手臂及下肢。 如为臀位，则一只手 中、示指握住足踝牵出 下肢或双踝部娩出胎 儿。如为单臀位，先托 出臀部，再牵引双侧鼠 蹊部，娩出躯干和头部，或伸手人子宫内，牵引足踝娩出胎儿。6胎儿娩出后应即刻清理呼吸道，断脐交台下助手处理新生儿。 注意：取出胎盘后要检查胎盘是否完整。7胎盘娩出：胎儿娩出后立即手取胎盘，并按摩子宫，促进子宫收缩，另外用纱布垫进 入官腔，擦净遗留的胎膜及血块。要点：手取胎盘的优点是缩短第三产程，缩短手术时间，减少出血。8子宫缝合：用 “1”号可吸收线连续锁边缝合子宫肌层全层，注意要止血完善。对合 膀胱腹膜反折与腹膜。9 关腹：用l”号可吸收线连续缝合筋膜，脂肪用1”号丝

8、线间断缝合，皮肤可用 1”号丝线间断缝合，或 “3-0 ”可吸收线皮内缝合。（二）子宫下段剖宫产术1腹壁切口选择及入腹：一般采用腹壁横切口，约在耻骨联合上Scm 处，切口长约 1214cm 逐层切开脂肪层、腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜后人腹，暴露子宫。要点：剖官产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。2 探查腹腔：检查子宫位置和旋转程度，扶正子宫，使子宫下段暴露在腹部切口下。要点：一般子官向右倾斜稍向后旋转。3 切开子宫下段：在腹膜附着膀胱顶部约2cm或更高处下段腹膜上做一小横切口，然后向两侧扩大，长约 1012c m,将切开的腹膜边缘稍向上、下分离，暴露出子宫下段肌层。 在中

9、线做一横切口，深达全肌层，如胎膜未破，可见凸出的胎膜囊，用两手指或以剪刀撕开， 向两侧扩大切口至1012cm,刺破胎膜，吸出羊水，如胎膜已破，则可见到胎先露部。要点：这部分腹膜与子宫下段肌层疏松粘连,很易分离。4 娩出胎儿：同新式剖宫产术。5 娩出胎盘：胎儿及羊水流出后，可即刻在官体注射催产素10单位，徒手剥离胎盘，将胎盘、胎膜娩出,用卵圆钳钳夹子宫切口边缘。检查胎盘是否完整,两块干纱布擦拭官腔。6 缝合子宫切口：子宫切缘各层组织要确切对合，用O”号或号可吸收线全层连续缝合,在第一层缝线外面再褥式缝合第二层,将第一层缝线包埋加固。7 缝合子宫腹膜层：用 0”号可吸收线或1”号丝线连续缝合。&a

10、mp;缝合腹壁：筋膜用 7 ”号或4 ”号丝线间断缝合，皮下组织用4 ”号或'号丝线间断缝合,皮肤可用 1”号丝线间断缝合,或 3-0 ”可吸收线皮内缝合。（三）改良新式剖宫产术 与传统新式剖官产术的区别主要在于子宫切口的选择。改良新式剖宫产术的子宫切口较 传统新式剖官产术的切口位置高,称子宫下段高位切口,即膀胱上46cm 处,临产前子宫下段高位切口之下往往是胎儿耳朵,临产后切口位于胎儿颈部水平。改变了以往下推膀胱腹 膜反折步骤,在膀胱上方的子宫下段做横切口取胎儿,胎儿娩出后,子宫切口很干,且切口 随之收缩至原长度的 2/3 ,子宫收缩使切口位置高,范围宽,肌层厚,无大血管走行,避免

11、了切口缘出血,切开子宫出血不多,现已被较广泛的使用。（四）腹膜外剖宫产术、古典式剖宫产术现已较少应用六、并发症及处理1 子宫异常出血1） 如遇子宫切口出血时,可先钳夹出血部位,待胎盘娩出后,擦净官腔后迅速缝合子宫切 口止血。2） 子宫弛缓性出血是产后出血的最常见原因。可采用药物治疗如缩官素20U 宫体及子宫下段多点注射,或前列腺素制剂等；双手或温盐水纱垫按摩子宫；官腔内填塞纱布；缝扎大血管如结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉；或行 Blynch 缝合(捆绑式 缝合)上诉方法无效时，立即切除子宫。2 脏器损伤1) 膀胱损伤，一旦发现要及时修补，用可吸收线缝合膀胱肌层及浆膜层，最好不穿透黏 膜层，术后留置尿管 714 天，给予抗生素预防感染。2) 肠管损伤，如为小肠损伤可立即修补，术后胃肠减压，给予抗生素；如为结肠损伤可先行造瘘，控制感染，待损伤愈合后，再闭合结肠瘘，损伤小者也可直接修补。3羊水栓塞：临床表现与进入母体血液的羊水量及性状有关，轻者仅表现为一过性的 寒战，胸闷，严重者可引起呼吸困难、发绀、休克、 DIC 等。要注意先吸净羊水后再扩大子宫切口，娩出胎头；