狗失血性休克

1、设计性实验：狗失血性休克治疗措施探讨Treatment of hemorrhagic shock in dog摘要：休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以至各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程，本次试验主要是探究休克一期是出现的表现以及最优的解救方法，为临床治疗提供理论依据。1、 目的：通过复制失血性休克动物模型并观察其表现。探讨失血性休克的发病机理及不同治疗手段对失血性休克的治疗作用,对临床急救休克病人提供帮助。2、 方法：取体重相当生理情况相似的成年狗3只，麻醉后行颈部手术，股三角手术，右腹部手术，通

2、过测量血流动力学参数、微循环参数及体温等指标，比较不同治疗手段对狗失血性休克的治疗作用。3、 结论：失血性休克后，平均动脉压下降，脉压下降，心率加快，呼吸频率加快，中心静脉压下降，肛温降低，微循环血流速度减慢，管径变小，开放的毛细血管数减少。经给扩容药治疗后，实验对象的生理情况均得到一定程度的恢复，且给高晶高胶扩容药的狗情况明显好于其他两只，而给右旋糖苷的狗的情况要比生理盐水的情况好。4、 扩容药高晶高胶液效果优于低分子右旋糖苷，而低分子右旋糖苷优于生理盐水。关键词：狗失血性休克 微循环 生理盐水 右旋糖苷 高晶高胶液研究背景及研究目的：休克可以根据病因分为三类，低血容量性休克、血管源性休克、

3、心源性休克，各有各的特点，但他们的发生发展往往都要经过三个时期，微循环缺血期、微循环淤血期和微循环衰竭期，人们曾认为，休克是由于交感神经过度兴奋转为抑制而导致血管运动麻痹引起的，这种认识是以肾上腺素等缩血管药物治疗休克的理论依据。临床实践中发现，大量使用升压药往往使休克更加恶化。进一步认识到体液丢失和循环血容量降低与休克有密切关系，休克发病的主要环节是微循环障碍，低血压只是病理过程的表现，治疗上不应单纯强调提升血压，而更应该注意改善微循环。现在我们就采用生理盐水（晶体类），右旋糖苷（胶体类），高晶高胶液等扩容药改善微循环对失血性休克狗进行治疗，比较其治疗效果。实验对象及材料：实验对象：健康成年

4、生理情况相似的狗（3只）器械：大动物手术器械，BL410生物信号采集分析系统，压力传感器，微循环观察装置（显微镜，恒温灌流盒，电视监视器），静脉输液装置，储血瓶，动脉导管盒静脉导管，温度计，100ML烧杯，注射器，止血纱布，盘秤，狗手术台。药品：生理盐水，低分子右旋糖苷，高晶高胶液（75%Nacl和6%低分子右旋糖苷）实验分组：（1）：生理盐水治疗组（4ml/kg）（2）：低分子右旋糖苷（4ml/kg）（3）：高晶高胶组（4ml/kg）观察指标：（1） 血流动力学参数：平均动脉压（MAP）、脉压（Ps-d）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）（2） 微循环参数：微血管（微动脉、微静脉）内血流速

5、度、微血管口径、毛细血管开放数目/视野、白细胞腹壁及嵌塞现象（3） 体温（测直肠温度）（4） 皮肤及口腔粘膜颜色实验步骤成年狗一只称重3%戊巴比妥钠溶液（30mg/kg）全麻仰卧固定备皮手术（四个切口）手术：1、颈部正中切口（8cm）：自甲状软骨下缘沿颈正中线作一直切口，下达胸骨上切迹： 分离气管，气管插管，（保持气道通畅）分离颈总A插入A导管接压力感受器记录MAP、Ps-d、HR（插管前必须注意充满肝素并排尽气体）2、左、右股三角区切口（3cm）：在股三角区触及股A搏动后，沿动脉走向作3cm长切口。 游离左股A：插入动脉导管，夹端用A夹夹闭股A，另一端与储血瓶相边，以备放血。游离右股V：插入

6、导管（比划长度），测定中心静脉压（CVP）及输液用。输液速度58d/min。（注：股三角界限为：上界为腹股沟韧带，外界为缝匝肌内侧缘，内界为长收肌内侧缘，底：内外：长收肌，耻骨肌骨髂腰肌 ； V插管时，先用导管比划一下长度剑突上1.2cm处到插管处，用像皮圈标记，插入时遇阻力不要强行通过，后退再插）。导管外端接三通管，一侧同输液瓶连接，缓慢输入生理盐水（58d/min），以保持通畅（防凝血），另一侧通过压力换能器与BL402生物信息系统相连测CVP。3、右腹部旁正中切口（右腹直肌旁6cm）；钝性分离肌层，打开腹腔。推开大网膜，找出一段游离度较大的小肠肠袢，观察肠系膜、微循环（cap数、口径、流

7、速）。区别：微A：色浅红、血流速快、由粗变细逐渐分支。微V：色暗红、血流速度较慢，由细变粗逐渐汇合。Cap： 仅能通过一个血细胞4、温度计插入直肠，测肛温。实验前记录各指标降低储血瓶、松开动脉夹放血10使MAP降至40mmHg维持20，观察记录停止放血、分组进行治疗观察记录实验结果观察指标MAP Ps-d HR CVP 肛温 MC微循环（mmHg） (mmHg) (次/分) (cmH2o) （） cap数 管径 流速组别 时间1组放血前30min放血后20min治 5疗 15后 30 602组放血前30min放血后20min治 5疗 15后 30 603组放血前30min放血后20min治 5

8、疗 15后 30 60117.54 41.14 451 -0.96 38.5 4 正常 正常40.60 4.16 111 -7.02 37.6 3 66.27 7.59 193 -1.59 37.8 4 54.16 4.34 105 -3.04 37.5 4 不变 不变56.51 32.55 225 -2.88 37.5 4 58.59 72.79 344 -2.91 37.5 4 114.90 89.01 380 -8.05 38 正常 正常43.0 70.12 275 -12.55 38.5 83.96 93.04 402 -18.47 38.593.56 83.96 430 -17.40

9、 38.598.48 80.73 468 -17.40 38.5 98.61 87.63 470 -18.59 38.5129.00 55.89 259 4.13 35.5 正常 正常 48.00 36.92 264 3.57 34.5 91.25 66.81 312 4.31 34.5 100.17 56.44 339 2.42 34.5 100.95 49.05 372 1.15 34.0 87.65 47.66 362 0.21 32.0 通过实验观察到：1、失血性休克，MAP，Ps-d，CVP，肛温均明显降低，HR加快。2、对MAP，Ps-d的影响：给予扩容药后，三个实验组均出现较大幅

10、度的上升，其中以高晶高渗组实验对象上升幅度最大，恢复所需时间最短，维持时间最长，右旋糖苷次之，生理盐水最弱。3、 对CVP的影响：给予扩容药后，CVP所有回升，第三组甚至超过正常状态，但是第二组没有明显回升。高晶高渗能维持这种状态较长时间，其他两组较早出现回降。4、对HR的影响：放血后HR迅速下降，给药后很快出现了回升到正常状态的趋势，并且能够维持这一水平。5、对肛温的影响：放血后，均出现肛温下降，治疗过程中有回升，生理盐水组不能回升到原有水平。6、对微循环的影响：除了右旋糖苷组，因中途显微镜电线短路致无法继续观察。其余两组放血后，毛细血管数量减少，管径变窄，流速变慢。治疗后，开放毛细血管数量

11、又增加，管径和流速均恢复。所得实验数据与理论不符之解释1、 右旋糖苷组所测购得温度不正确，可能是由于差的位置不对或者狗的个体差异造成的。2、 由于右旋糖苷组显微镜中途跳闸，不能在镜下观察肠系膜微循环，所以未得数据3、 三组实验动物在放血前的HR都很高，可能是手术使交感神经兴奋，导致HR增高的原因结果分析：1、实验模型复制休克（shock）是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。休克的主要临床表现是：烦躁，神志淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷（本实验动物狗没有汗腺，

12、故不会出现此临床症状），尿量减少或无尿，脉搏细速，脉压变小和/或血压降低。如得不到及时治疗，休克发展到难治期，机体出现血管反应性进行性下降、发生DIC（diffused intravascular coagulation）或MSOF（multiple organ dysfunction syndrome），甚至死亡。本实验成功复制了失血性休克动物模型，因观察到实验动物左股动脉放血后出现：BP下降，Ps-d下降，MAP下降，CVP下降， R加快，HR加快，肛温下降；皮肤粘膜苍白发绀、肠系膜微循环痉挛（流速、口径、cap数）等典型的休克表现。据此判断模型复制成功。2、失血性休克的发生机制及分期发生

13、机制：引起休克的原始动因多种多样，按病因分类有：失血性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。各类休克血液动力学变化不尽相同。按血液动力学分类有：低排高阻型、高排低阻型及低排低阻型。其共同特点是微循环障碍。本次实验的观察重点为显微镜下的血液动力学指标，以下就血液动力学为侧重，探讨休克的分期及各期特点：1) 休克早期休克早期亦称缺血性缺氧期或代偿期。此时，在休克动因作用下，肾上腺髓质系统兴奋性增强，血中儿茶酚胺类物质水平增高。此时动脉(阻力血管)与静脉(容量血管)均收缩。对于血液循环系统而言。心脏是一血泵。血管则相当运送血液的弹性管道。血液在循环过程中要克服阻力因此心脏必须不停

14、地作功和供给能量。心脏供给能量的多少影响着心输出量和血压。心输出量Q、主动脉平均血压Pa心静脉压Pv和外周阻力R之间的关系可以用下式表示：因为Pa 与Pv 相比很小，则上式可近似改写为： (1)外周阻力，式中： 为血液粘滞系数；L为血液循环系统血管的等效长度；r为血液循环系统血管的等效半径。从以上公式可以看出。在休克早期由于血液循环系统的动脉血管与静脉血管均收缩，血液循环系统血管等效半径r变小，外周阻力R增加，心输出最Q锐减。导致微循环系统血流不足组织细胞发生缺血性缺氧。休克早期的血液动力学变化使机体产生了以下代偿过程：(a)自身输血：在休克早期由于机体内儿茶酚胺类物质水平增高，静脉(容量血管

15、)收缩。回心血流速度加快致使循环血量增加。另外由于肝、脾血管收缩释放贮存血液也起到自身输血作用。(b)自身输液：休克早期微循环的毛细血管网灌流不足。微循环系统的平均血压P 下降，致使组织间液向毛细血管回流，因此起到自身输液作用。(C)血液重新分布：休克早期体内儿茶酚胺类水平增高。导致心收缩力增强和外周阻力增加。对于维持动脉血压恒定有重要意义。此时皮肤、肌肉及一些次要器官中的毛细血管网的血液流向心、脑，从而保证了重要器官的供血。2) 休克期休克期亦称瘀血性缺氧期其特点是微循环中血液瘀滞。随着休克的进展。微循环毛细血管网灌流量逐渐减少，组织细胞处于缺氧和酸中毒状态，代谢产物也逐渐积聚起来。组织缺氧

16、引起肥大细胞释放组织胺。组织胺和积聚的代谢产物是局部性血管活性物质。对微动脉和前毛细血管扩约肌有舒张作用。而对静脉血管无明显影响。正常情况，自动脉端流人微循环系统的血流量应全部从静脉流出。现以Po代表微循环系统毛细血管的平均血压，Pa代表主动脉平均血压(大约100 mmHg)，Pv 代表中心静脉压(大约5 mraHg)，Ra与Rv分别代表动脉系统与静脉系统的血管阻力。现可以写出下列关系式：所以 将上式各项均除以Ra，经化简得出计算微循环系统的毛细血管平均血压公式：(2)在体循环中，静脉系统阻力较小，在正常情况下，大约相当于动脉系统阻力的15，即RrRa =15。在休克期动脉系统阻力Ra锐减，静

17、脉系统阻力Rv基本保持不变，比值RvRa明显增加。从公式(2)看出：微循环系统的毛细血管平均血压Pv增加。此时微循环系统出现“灌多流少”现象，血液在毛细血管网瘀滞，毛细血管有效滤过压增加。毛细血管滤过率Q 除了与有效滤过压P有关外，尚和毛细血管壁的有效滤过面积Am，毛细血管壁厚度X，滤过液体的黏滞系数及毛细血管的通透性系数K有关。并可写出以下公式： (3)由于沿着毛细血管有效滤过压不断变化着。总的来说在动脉端滤出的力量比在静脉端吸入的力量大些，因此滤出的液体量比吸入的多一些。这部分多余的液体将进入组织间隙中的毛细淋巴管。形成淋巴液，最后经淋巴系统再进入血液循环。毛细淋巴管壁很薄，通透性大，其中

18、压力低于组织间液，这些特点均有利于多余的组织间液进入淋巴系统，避免了组织间液的大量贮留。淋巴循环除可以调节血浆和细胞之间的液体平衡及带走一部分代谢产物外，还可以把少量由血管溢出的蛋白质类大分子物质再运回血液，这一作用对于维持机体的体液平衡十分重要。根据Laplace公式，毛细血管壁的张力Tc血压Pc和半径rc有关系式Tc=Pcrc由于毛细血管血压Pc的增高将导致管壁张力Tc增大进而引起血管壁厚度AX变薄和有效过滤面积Am增加等现象发生。从公式(3)看出，此时毛细血管有效滤过率增加。毛细血管中的液体成分流向组织间液。导致有效循环血最减少、心输出量减少和动脉血压下降(图1)。休克的血液动力学变化是

19、正反馈过程，其结果是将过程进行到底。因此，休克是危重疾病，若得不到及时救治和纠正。其血液动力学的变化导致进入休克晚期。此时微循环特点为淤血加重，微循环衰竭。血液流变学的变化表现为：血细胞比容增大、红细胞聚集、白细胞黏着、血小板黏附和聚集等，最终导致DIC。3、三种扩容药的作用机理：（1）溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的胶体称为晶体液。生理盐水：作为等张晶体液时临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。补充血管外间隙的细胞外液丢失，适度的血管稀释可降低血液的粘滞度和外周阻力，疏通微循环同时也可使血红蛋白氧解离曲线右移，有利于红细胞的释

20、氧。但根据Starling定律，邓长晶体液静脉输注后，保留于血管内的比例很小，约为20%左右（不含电解质的晶体液更低，不到10%），因此，要依靠晶体液来维持有效循环血容量，需要量将十分巨大。生理盐水中Cl-的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒，而且，由于静脉输入的液体大部分溢出血管，将会造成严重的组织水肿。此外，血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效血容量的补充和加重组织水肿，因此，临床上很少以生理盐水作为主要的液体治疗措施。（2）胶体液是指溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同，临床应用的胶体

21、可分为天然胶体和人工胶体。右旋糖苷：是多相分散的糖聚合物。扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。抑制血小板宫恩年个，出血时间延长，可抑制手术创伤所致血小板黏附和聚集力的增加，还可减少血小板第3因子的释放。如使用恰当，控制用量，一般不会影响凝血功能。是红细胞表面覆盖一层右旋糖苷，增加表面电荷，使红细胞相互排斥，避免发生聚集。增加红细胞变形能力，易于通过狭窄的毛细血管。在循环中停留时间短，易于排出，故多作为微循环灌流的辅助治疗。（3）高晶高胶液复苏的机制A、迅速扩充血浆容量：高晶高胶液输入休克机体后，通过其渗透压梯度产生的跨毛细血管吸引力引起细胞内水分及组织间隙液体进入血循环，

22、使血浆容量迅速扩充。与等渗盐水（RL）相比，它能迅速恢复烧伤、创伤伴出血、失液患者的血容量及血流动力学，改善微循环，高渗液首先引起红细胞、内皮细胞水分移出细胞外，然后是组织间隙和组织细胞内水分移出。高渗Na+移出血管外，以达渗透压平衡，因此维持时间较短，加入右旋糖苷可升高血浆胶体渗透压，使很大一部分经高渗透压吸引出来的水分保留在血管腔内，故高晶高胶液结合了高渗盐水及胶体右旋糖苷的优点。生理盐水实验组增加的血浆容量维持时间不足30分钟，高晶高胶液实验组可达1小时，说明高晶高胶液扩充血浆容量持续时间更长，效果更好。B、扩张毛细血管、降低外周血管阻力和改善微循环：烧伤、创伤性失血、失液后，毛细血管内

23、皮细胞因缺血、缺氧而发生水肿，管腔狭窄，血管阻力增加。小剂量高晶高胶液复苏通过渗透压梯度使水分从内皮细胞间质中移出，因此有助于改善微循环血流。高晶高胶液治疗失血性休克后5分钟，毛细血管的红细胞的长度、宽度立即得到恢复，15分钟后毛细血管直径恢复至损伤前水平。对高晶、高胶液扩张毛细血管的作用机制目前有不同的看法，Behrman等人为他直接松弛血管平滑肌或直接降低微血管张力。Mazzoni认为：细胞体积的调控是一个需要能量的过程，休克期间细胞体积的调节功能丧失，高晶高胶也复苏后改善了组织灌流，休克耗竭的能量部分得到了恢复，因而高晶高胶液可使肿胀的血管内皮细胞及红细胞恢复休克前的体积；高晶高胶液复苏

24、后，除上述血管腔内渗透压升高，引起血管内皮细胞水分移出，减轻了细胞肿胀的程度外。有实验证明高晶高胶液输入机体后引起血管加压素浓度降低，因此可以舒张血管平滑肌，降低血管轴流阻力，改善微循环。4、 休克的防治原则休克危及患者生命，务必尽早救治。应针对病因和发病学环节，以恢复生命器官的微循环灌流和防治细胞损害为目的，采取综合措施进行防治。病因学防治：应积极处理引起休克的原发病，如止血，补充血容量，控制感染，修复创伤等。这对于打断休克的恶性循环，从源头上控制休克的发生发展，具有重要作用。发病学防治：（一）改善微循环、提高组织灌流量1.补充血容量 各种休克均有有效循环血量不足或者是由于容量绝对减少（如失

25、血、脱水、血浆丧失）或者是因为血容量相对不足（如血管扩张），故最终都导致组织灌流量的减少。因此，补充血容量是提高心输出量、改善组织灌流的根本措施。关于补液的量，以往遵循的是“失多少，补多少”的原则。现在看来，根据这个原则决定的补液量，显然是不够的，因为有些休克患者，如感染性和过敏休克患者，可以并无明显的失液，但由于血管容量扩大、微循环淤血、血浆外渗等，有效循环血量也是显著减少的；在失血性、失液性休克患者，除了向体外失液外，到休克期时也有微循环淤血、血浆外渗等变化。因此，补液的量应当大于失液的量，应当遵循，“量需而入”的原则，以达到迅速改善微循环的目的，当然。补液过多也是危险的，因为可能促进休克

26、肺的发生。为了掌握适当的补液量，应严密观察患者的颈静脉充盈程度、尿量、血压、脉搏等临床指标，作为监护输液的尺度。有条件时，应当动态地监测患者的中心静脉压，最好还能测定肺动脉楔压。中心静脉压和肺动脉楔压低于正常，说明血容量不足，应当继续输液，以使二者保持在正常范围内。如果超过正常，说明补液过多，应当立即停止补液，严密观察病情并采取相应的措施。中心静脉压的测定虽然较为简便，但它只能较好地反映右心的功能。在反映左心功能方面，肺动脉楔压是一个较好的指标。因此，对于心源性休克的患者，应尽可能采用肺动脉楔压作为监护输液的指标。此外，在补充容量的同时，应考虑纠正血液流变学的改变，例如由于血浆外渗而导致的血液

27、浓缩，白细胞的粘附和阻塞等。故除失血性休克时宜输全血外，对其它休克患者应补充适量的胶体溶液（如血浆及其代用品、右旋糖酐等）及晶体溶液（如生理盐水、任氏液等）。2.纠正酸中毒除休克早期因过度通气而发生呼吸性碱中毒外，休克时常因缺血缺氧引起的乳酸堆积及肾衰竭而发生代谢性酸中毒。酸中毒是加重微循环障碍，抑制心肌收缩，降低血管反应性，促进DIC形成的重要原因。如酸中毒不纠正，会影响血管活性药物的治疗效果。因此，必须根据酸中毒的具体情况，及时补碱纠酸。3.合理应用血管活性药物调整血管容量在补足血容量的基础上，根据休克的不同类型和不同的发展阶段以及不同的表现，合理选用血管活性药物，对于改善微循环、提高组织

28、灌流量有重要意义。（1）扩血管药物的应用：a受体阻断药酚妥拉明（phentolamine）、酚苄明（phenoxybenzamine）等适用于低血容量性休克、低动力型感染性休克和高阻力型心源性休克，因为它们能解除小血管和微血管的痉挛，从而改善微循环的灌流和增加回心血量。但扩血管药物不宜用于过敏性休克、神经性休克和高动力型感染性休克，因为在这些休克患者，血管已经扩张。此外，我国学者应用大剂量阿托品、东莨菪碱，山莨菪碱（654-2）等扩血管药物治疗休克，获得了较好的效果，但这些药物的作用机制尚未完全阐明。应当再次强调，扩血管药物必须在血容量得到充分的先决条件下才能应用，否则，血管的扩张将使血压进一

29、步急剧降低而减少心、脑的血液供应。（2）缩血管药物的应用：直至本世纪60年代。缩血管药物如去甲肾上腺素（norepinephrine）、甲氧胺（methoxamine）等曾被广泛应用于休克的治疗。但这些药物有进一步减少微循环灌流量的缺点，而且在临床上的效果也不理想，故目前不主张在各型休克患者长期和大量应用。但缩血管药物仍有其适应症：血压过低而又不能立即补液时，可用缩血管药物来暂时提高血压以维持心、脑的血液供应；对于过敏性休克和神经源性休克，缩血管药效果良好，应当尽早使用；对于高动力型感染性休克和低阻力型心源性休克，缩血管药也有疗效。（3）扩血管药与缩血管药的联合应用；联合应用，可以取长补短，突

30、出某一药物的治疗作用而减轻其副作用，从而有效地改善微循环，提高组织灌流量。例如去甲肾上腺素和-受体阻断药妥拉唑啉（tolaxoline）联合应用，即可减少去甲肾上腺素的强烈缩血管作用，又可突出其受体的兴奋作用。另外，选用能同时兴奋受体和受体的药物如多巴胺，既能使皮肤、肌肉等的血管收缩，又能选择性地扩张重要器官（心、脑、肾）的血管，同时还有强心作用，因而不但能提高血压和促进血液的合理分配，且能提高心输出量。故适用于各类休克。4.防治DIC特别是维持和保护重要器官功能（二）改善细胞代谢，防治细胞损害1.自由基清除药目前实验室和临床较常用的自由基清除药有超氧化物歧化酶、亚硒酸钠、谷胱甘肽过氧化物酶等

31、。此外，维生素C辅酶Q、甘露醇和葡萄糖等都有清除自由基的作用，也可防止或减轻细胞的损害。2.溶酶体稳定药和钙拮抗药在防止溶酶体酶释放及其破坏作用方面，除了消除破坏溶酶体膜因素（如纠正缺氧和酸中毒、清除自由基等）外，目前常用的是溶酶体膜稳定药，如糖皮质激素、前列腺素（PGI2、PGE1）和组织蛋白酶抑制剂（如parachloromercuribenzoate，PCMB）。此外，由于钙拮抗药能抑制Ca2+的内流和在胞质中的蓄积，从而降低生物膜的磷脂酶活性，故也能保护溶酶体膜。实验证明，山莨菪碱也有抑制Ca2+内流、保护溶酶体膜的作用。3.纠正酸中毒提供细胞营养底物和能量酸中毒可加重微循环障碍，促进

32、DIC的形成，抑制心肌收缩和能量代谢，破坏生物膜，并能降低药物效应，故纠正酸中毒是改善心肌代谢、防止细胞损害和提高药物疗效的重要措施。此外，由于交感-肾上腺髓质系统的兴奋使胰岛素效应被抑制，组织低灌流又引起细胞的缺氧，因而使细胞处于高度“饥饿”状态，故适当补充葡萄糖、胰岛素和能量合剂，对改善细胞营养和代谢，防止细胞损害都有一定的良好作用。（三）治疗器官功能衰竭休克时如出现器官功能衰竭，则除了采取一般治疗措施外，尚应针对不同的器官衰竭采取不同的治疗措施，如出现心力竭时，除停止或减慢补液外，尚应强心，利尿，并适当降低前、后负荷；如出现呼吸衰竭时，则应给氧，改善呼吸功能；如发生急性肾功能衰竭时，则可

33、考虑采用利尿，透析等措施。（四）阻断体液因子的作用5、 休克研究新进展在实验的方案的设计阶段，我们小组查阅了大量的相关资料，也借此了解到了一些休克复苏研究的新进方向，以下就提出我们关注较多的腹腔复苏的研究，希望能达到抛砖引玉的效果，和大家共同探讨。腹腔复苏(intraperitoneal resuscitation，IR)或腹膜复苏(direct peritoneal resuscitation，DPR)是指通过腹腔直接用药治疗休克的一种手段。是近年来美国路易斯维尔大学的Zakaria和Garrison等“I3 提出的对失血性休克的一种新型治疗方法。其主要手段就是往腹腔内注射液体， 以改善肠道

34、及内脏器官血液循环， 防止器官功能衰竭。腹腔复苏是近年休克研究中的一个重要进展，为临床休克治疗提供了一个新的思路。1 腹腔复苏提出的背景失血性休克是创伤患者常见而严重的并发症， 表现为有效循环血量减少，血流动力学紊乱，重要脏器灌注不良。控制出血、恢复有血容量是传统失血性休克复苏的目标。静脉输液是失血性休克常规的复苏方式。然而，大量资料显示，休克复苏后，全身炎性反应进一步加重，细胞损伤恶化 ，许多患者死于复苏后的多器官功能障碍(MODS)。如何恢复脏器血流，防止MODS出现， 已成为休克复苏的努力方向。传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作为休克复苏终点。常规静

35、脉复苏(conventional intravenous resuscitation，CR)过程中人们注重的是怎样维持上述基本生命指标，往往应用大量的晶体和(或)胶体液，有时可能应用儿茶酚胺等缩血管药，以保证通过心泵将足够血液供给人体重要器官。有研究认为除了上述传统指标外，休克复苏更应该注重血乳酸及混合静脉氧饱和度等指标， 因为它们能更敏感更准确地反映组织氧供和氧需求平衡情况及组织的循环状态，并与危重患者死亡率和器官衰竭相关 。人们注意到，按照传统复苏终点为目标的静脉液体复苏，甚至是超量的静脉液体积极复苏可以改善血压、心率、尿量等指标， 使中心循环血量得到保证，但胃肠道及肝肾等内脏器官血管持续

36、性收缩，器官仍然处于低灌流状态，血清乳酸水平持续偏高，病人最终往往死于复苏后的MODS。传统的静脉输液治疗休克的方法，受到了前所未有的挑战。只有增加肠道在内的内脏器官的血液循环、纠正细胞能量代谢障碍， 才能改善血清乳酸水平及混合静脉氧饱和度，进一步防止器官衰竭的发生。腹腔复苏就是以新型复苏终点为目标的一个有价值的探索。另外，在紧急状态下，如野战条件下， 由于伤员血管塌陷，夜间光线不足，环境条件限制，抢救人员静脉穿刺经验不足等原因，休克伤员血管穿刺往往较为困难。而静脉切开或深静脉穿刺则要求条件更高。有时野战条件也不允许在转移途中输液。和平时期的某些紧急状况，如严重创伤、烧伤等，也往往需要除静脉输

37、液以外的快速补液方式。腹腔复苏为紧急复苏提供了一个新的选择。2 腹腔复苏的机制IR的提出时间较短， 目前研究不多。目前主要应用的复苏液为含425 右旋糖苷的临床透析液(Demex， 含0567 gL氯化钠，0392 gL乳酸钠，0025 7 gL氯化钙，0015 2 gL氯化镁。pH 55渗透压为486 mOsmL)。实验显示，IR可以改善肠道微循环、增加重要器官血流、改善能量代谢、减轻全身炎性反应、防止缺血一再灌注损伤，最终防止器官衰竭的形成， 降低死亡率。IR复苏的机制主要包括以下方面：(1)舒张肠道血管， 改善肠道微循环 肠道是MODS的始动器官。人们认识到，肠道是对缺血最为敏感的组织在

38、休克的整个进程中均扮演重要角色。在休克早期， 血管的低充盈状态可以导致包括肠在内所有的内脏血管收缩，肠道血供持续性下降。实验发现，休克45 h肠系膜上动脉的血流下降74 。常规静脉复苏后， 血压、心功能恢复正常，尿量正常，但肠系膜血管仍然存在进行性收缩，肠道血流下降，肠黏膜缺血、坏死，细菌移位，炎性介质大量释放 。上述病理变化导致器官微循环障碍，组织充盈的下降，且不能通过大量静脉液体复苏所逆转。Zakefia等 应用电视显微镜系统观察了失血性休克sD大鼠血运情况。他们将一段3 cm长的在体回肠放入6o ml37 pH 74的不含糖的Krebs液中，每10 min记录一次I级至级细动脉直径、血管

39、内流动的红细胞数量。发现：常规复苏后早期，肠系膜微血管直径较休克时短暂舒张，但随后出现持续性收缩，肠黏膜血供进行性减少，水肿进一步加重。但给予腹腔复苏后肠系膜微血管却持续舒张，肠黏膜血液循环得到有效恢复，肠道水肿减轻。在常规静脉复苏后24 h后给予腹腔复苏仍然能立即使已经收缩的血管舒张， 明显改善肠道血流。(2)增加重要器官血流 如同肠系膜血管一样，休克时肝、。肾、肺等重要器官小血管处于收缩状态，常规复苏后虽然有短暂性舒张， 但很快再次持久地收缩，器官血液循环进一步恶化。IR不仅改善肠道微循环， 也可以改善肝、肾、肺等全身其他重要器官的循环。进一步实验中，Zakaria等 给予失血性休克大鼠腹

40、腔注射30 ml 425 右旋糖苷透析液，应用比色微球技术对内脏器官血流进行了检测，发现复苏后120 min大鼠空肠、回肠、脾脏、胰腺血流分别比失血前还增加35 、33 、48 及57 ，而肺、骨骼肌、膈肌血流则增加11 、15 和32 ，肝肾等实质器官血流明显增加。可见，IR不仅改善肠道微循环， 同时可以改善全身其他重要脏器的血液供应， 而且血液循环状况比休克前的正常水平还要高。(3)改善细胞能量代谢休克导致内脏器官血流下降，线粒体氧化磷酸化功能受损，A1甲合成减少， 消耗增加，组织ATP含量下降。同时，细胞无氧酵解增多，其产物乳酸在体内堆积，导致pH下降。因此，所有能量依赖性细胞功能，包括

41、ATP依赖性Na K 交换均受到影响，钠离子通过Na H 交换顺浓度梯度进入细胞，钾离子释放到细胞外。细胞膜电位的下降， 细胞钠水储留， 细胞内钙超载 。常规休克复苏后，肠道及重要器官毛细血管仍然处于收缩状态，细胞ATP含量继续下降，细胞功能进一步受到影响，最终导致器官损伤，引起MODS。因此，尽早恢复细胞能量供给，是防止器官衰竭的重要目标之一。IR可以可以增加细胞血液供应，增加氧的供给，进而增加线粒体氧化磷酸化ATP合成， 减少无氧酵解， 清除代谢产物，恢复细胞Na K ATP酶活性， 恢复细胞膜内外离子梯度，减少水钠储留 。(4)减轻全身炎性反应 创伤全身失血、免疫紊乱、缺血再灌注损伤，被

42、称为“再灌注后综合征” (postperfusion syndrome)。其严重程度，取决于炎症反应及抗炎反应的动态平衡。参与反应的主要炎性因子有：IL-6、TNF等，主要抗炎因子为IL-10。IL-10被称为细胞因子分泌抑制因子，可以通过巨噬细胞抑制IL-1、IL-6及TNF的产生 。实验证实，常规复苏后全身炎性反应进一步加重，IL-6、TNF升高，IL-l0下降。如常规复苏后给予腹腔复苏，仍然可以导致动物IL广l0升高，抑制IL-6、TNF的产生。常规复苏组死亡率40 (410)，而IR动物则无死亡(0l0)。可见，IR可以减轻全身炎性反应，调节全身免疫状态，提高治愈率。(5)减轻组织缺血

43、一再灌注损伤 缺血再灌注均可引起组织细胞不同程度的功能损害，后者的危害可能更大。在休克心跳骤停期呼吸、循环停止，全身组织严重缺血、缺氧。复苏后，组织器官血液再灌流，线粒体呼吸链氧自由基泄漏，中性粒细胞呼吸爆发，产生大量的氧自由基；再灌注时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，亦生成大量氧自由基，造成组织细胞膜脂质过氧化。再灌注期间组织细胞的钙超载、凝血、补体活化产物及细胞因子释放引起中性粒细胞活化，表面黏附分子表达上调活化的中性粒细胞与内皮配体结合后， 移行出血管腔至组织损伤部位，血管内皮细胞严重损伤， 引起微血管通透性增加和血栓形成 。IR可以减少体内氧自由基的释放，增加超氧化物歧化酶活性，

44、减轻缺血再灌注引起的过氧化损伤。腹腔复苏的机制目前仍不清楚。Zakafia等认为，IR的上述作用可能与复苏液的高渗性质及血管活性作用有关。Deflex通过其高渗作用将细胞内液、组织液等吸入腹腔，从而减轻组织水肿。随之，腹腔高渗糖液逐渐被吸收，腹腔液体与血管、组织液之间的浓度梯度逐渐下降。继之，腹腔内的液体缓慢被吸收，淋巴循环及血液循环得到有效恢复。下面将Zakafia的实验简要介绍：在失血和休克时内脏血管呈选择性收缩，这是由于神经冲动及对肾素一血管紧张肽轴过敏的结果。过去研究发现较大的小动脉呈收缩和低血流状态，而7 15m粘膜前的较小动脉持续不变，小肠微循环由此呈进行性收缩和低血流。用平衡盐溶

45、液和葡萄糖直接行腹腔复苏(DPR)，可防止小肠血管收缩和增加血流。取雄性SD鼠作实验，麻醉后气管插管，血管插入导管供监测血流动力学和放血之用。放血至平均动脉压下降50凡60分钟，然后回收放血加2倍盐水复苏，动物随机分成：第1组，9只鼠，腹腔内灌注30 mL盐水，作为对照。测器官血流基础值、复苏后及120分钟的血流值 第2组，DPR组，9只鼠，在复苏时腹腔内灌注30 mL Delflex(含NaC1 0 567 gL、乳酸钠0392 gt、氯化钙00257 gL、氯化镁00152 gL，pH 55，渗克分子浓度486 mOsmL），测定器官血流同上。第3组，8只鼠，在复苏时腹腔内灌注盐水30mI

46、 ，在复苏后90分钟充满液体，测复苏后120分钟的器官血流。第4组，8只鼠，复苏时腹腔内灌注30 mL Deflex，复苏后90分钟充满液体，也仅测复苏后120分钟的器官血流。结果4组的平均动脉压(MAP)和心率无明显差别。出血性休克在各组1小时低血容量时均见M P低于基础值。用放血回收和2倍量盐水复苏可回复和维持M P至基础值。在第2组，M P的维持明显比第1组为好。第1、2组测血糖各6只鼠，第2组明显增加。第1、2组的基础血流无差别。在复苏后90分钟，第2组的血流量明显比第1组为高，如空肠35、回肠33、脾48、胰57、肺111。DPR也明显增加腹壁层腹膜的血流，最大接触I)PR液的器官如

47、横膈132、髂腰肌l15。在复苏后2小时，在盐水后DPR灌注组中复苏后2小时后的器官血流量无明显差别；然而，在90分钟时充满腹腔液(第3、4组)则可产生肺、肾血流临界度增加和肝血流明显增加。可见直接腹腔复苏能增强器官血流，从而防止了出血性休克后多器官功能衰竭的发生。我们小组在实验设计的过程中，试图将的Zakafia的实验复制到狗的模型上，但是由于缺乏本此方面的研究，面临诸如实验对象的选择，复苏液的选择，手术的方案等多方面的问题，借此机会希望能和老师同学共同探讨，设计出合理可行的实验方案，继续此方向的研究。实验结论：高晶高胶对失血性休克治疗的作用优于低分子右旋糖苷，而低分子右旋糖苷优于生理盐水参

48、考文献：1Velaso I,Aoe M,Demeester S R,et al. Hypertonic Nacl and servere hemorrhagic shock.AM J Physiol,1980,239:H664-H6732罗学宏，黄志军，宁阳根，等.3组高渗高胶复合液复苏图失血性休克的观察.中华创伤杂志，1994，10（5）：208-2103 罗正曜休克学M天津：天津科学技术出版社2001，134 Robert M 。HardawayWound shock：A history of its sludy and treat-一ment by military surgeonsJMilitary Medicine2004，4：145 Brian E CarlsonTimothy W $eomb A theoretical model for themyogenic response based on the lenth-tension character